医院制度汇编-手术分级管理制度.docxVIP

手术分级管理制度 为了加强医院手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据相关法律、法规、规章，制定本制度。 1.手术分级的管理机构为“医院医疗质量与安全管理委员会（或管理组）”，医疗主管部门为医院手术分级管理工作的监督管理部门。 手术施行授权及再授权管理，通常两年为一授权周期。 2.根据手术风险性和难易程度不同，将手术分为四级： 　　一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 　　二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 　　三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 　　四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 3.择期手术患者，若需要全身麻醉或预计需要输血的手术，其手术级别管理提升一级。若麻醉前评估（ASA）Ⅲ级（含Ⅲ级）以上，应认真进行术前准备，做好术中突发意外的应急准备。 4.医院严格实施手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。 5.医院根据手术级别、类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。 6.医院按照上级卫生行政主管部门的规定，及时调整各级别手术标准。 7.医院每年对医师的技术能力组织一次评价，并纳入医师技术档案管理。 8.医院对于开展第二类医疗技术项目的手术，必须依照相应医疗技术审核标准的要求进行申报。 9.需要聘请外院的注册医师实施或参与手术的，按照相关规定，由医疗主管部门向邀请医院发出邀请函，并留存拟邀请医师的执业医师资格证、执业证、相关手术资质证明等复印件备案。 10.急诊抢救手术，各级医师应先行积极救治，并报告科主任。科主任应尽快组织相应人员参与救治工作；属于越级手术的，手术结束后24小时内，科室应向医疗主管部门书面备案。 11.医院不允许开展下列手术： （1）超出学科登记诊疗科目范围的跨学科手术； （2）未通过技术审核的新手术； （3）虽有技术能力，但不具备设备、场地、麻醉等手术必备条件的手术； （4）卫生行政部门废除或者禁止的手术项目。 12.手术级别的确认 （1）手术或麻醉医师的资质由所在科室报医疗主管部门审定； （2）手术或麻醉医师的手术（麻醉）级别权限由科室提出初步方案，由医疗主管部门组织专家委员会的相应学科专家审定； （3）手术医师手术权限级别的提升、降低或资质注销由 “医院医疗质量与安全（管理委员会或管理组）”决定。 （4）医师手术级别资质的破格授权，由科室书面提出，由医疗主管部门审核，报院长办公会议批准。 13.新手术项目的开展 （1）一类技术三级以下的新手术，科室按照相应规定填报书面申请，由医疗主管部门审定。 （2）一类技术符合四级的新手术，科室按照相应规定填报书面申请，由医疗主管部门组织专家委员会的相应专家审定。 14.罚则 跨学科手术，越级手术，越级审批手术，未履行报批手续的新手术，违反手术安排的擅自手术等违规手术行为，医疗主管部门责成相关科室提交书面检查报告，由医疗主管部门根据相关处罚规定提出处罚意见，报院长办公会议审批。