医院制度汇编-病历管理制度.docxVIP

病历管理制度 （一）总则 1.为了加强病历书写管理工作，制定本制度。 2.医师严格按照卫生部颁布的《病历书写基本规范》书写病历并签名。 3.住院医师、主治医师负责病历书写，科室主任负责病历的审核。轮转医师、实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录须本院医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。病历书写管理分为运行病历和终末病历管理。 （二）病历检查管理的基本要求 1.各科科主任负责质控本科室出科病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。按时填写“出科病历质控表”。 2.医院定期组织专家对病案进行抽查，将病案检查情况记入病历书写者的技术档案，作为评优、技术考核、晋升的依据。 3.病历检查的重点 （1）病历书写是否及时、真实、清晰、完整，表达是否准确。 （2）各项记录是否在规定时限内完成。 （3）是否遵循法律法规。 （4）各项记录完成时间。 入院记录在患者入院后24小时内完成。 首次病程记录在患者入院后8小时内完成。 出院记录在患者出院后24小时内完成。 死亡记录在患者死亡后24小时内完成。 手术记录由术者在术后24小时内完成。 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （5）病程记录时间。 病危病人至少每天记录一次、病重病人至少2天记一次查房记录，危重患者病情变化随时记录，记录时间具体到分。 病情稳定的患者至少3天记录一次病程。 术前及出院前一天需有病程记录。 手术患者的病程记录中要反映术前主刀医师查房情况。 有手术前、后麻醉医师查看患者的访视记录。 有手术开始前、后的风险评估及核查。 术后前三天每天至少记录一次病程。 术后前三天至少应有一次主刀医师查房病程记录。 患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。 患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。 （6）上级医师查房记录。 患者入院24小时内须有上级医师（包括科主任）查房及初步诊断治疗意见。 疑难患者须有副主任以上医师主持的病例讨论记录。 对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上职称医师的查房记录。 病情稳定患者至少每5天内有一次上级医师查房记录。 （7）需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。 4.各临床科室科主任、质管科要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查。病历归入病案室前，科室主任负责病历全面检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。质管科组织专家对出院病历作出终末质量评估。 5.质管科每月通报各科运行病历、终末病历质控结果。