转科知情同意书.docxVIP

转科知情同意书 ***医院 转科知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病例号 患尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 患者符合下列条件之一须办理转科手续： 1、本科治疗不能满足,需要到其它科室进行治疗。 2、住院期间突发其他急性病症。 3、有特殊需求。 4、其他情况需转科治疗。 医生还告知我，根据循证医学显示，我的病还可以选择以下治疗方法：1._____________；2._________________；3.________________。我选择：A支持医生选择的方案；B选择治疗方法__________，我的选择虽然不是医生认为最好的方案，但是因为________________原因，我还是必须坚持，我愿意承担由此产生的后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将放弃转科可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持个人意见。 我自愿承担放弃转科所带来的风险和不良后果，由此产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名 签名日期 年 月 日