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XXXX 医院运行病历质量评分表 科室： 床号： 住院号： 患者姓名： 主管医师： 科主任： 病历评价得分： 病历级别：□甲 □乙 □丙 评价人： 评价日期： 年 月 日 抽查病历要求：内科系统（住院 5 天左右或病危患者的病历） ，外科系统（手术后的病历） 项目 分值 基本要求 考核内容 扣分标准 扣分 未在患者入院 24h 内完成入院记录 10 未在患者入院 8h 完成首次病程记录 10 一 1、各种记录在规定时限内 首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划 10 重 完成。 缺病危患者每天、病重病人至少 3 天内的上级医师查房记录 10 大 2 、各种知情同意书由患者 未在术后 24h 内完成手术记录 10 缺 10 （近亲属）签名确认。 缺特殊检查（治疗） 、手术同意书 10 陷 3 、病历整洁， 不能有明显 有创检查（治疗） 、手术同意书缺患者 ( 近亲属 ) 签名 10 判 涂改。 缺输血治疗同意书 10 定 输血治疗同意书缺患者 ( 近亲属 ) 签名 10 病历有明显涂改 10 缺入院记录 ( 实习医师代写视为缺入院记录 ) 丙级 1、要求入院 24h 内由住院医 未按规定书写再次或多次入院记录 1 师完成，一般项目填写齐全。 患者一般项目填写不全 0.1/ 项 2、主诉简明扼要， 能体现症 缺主诉 2 状 +( 部位 )+ 时间，能导出第一 诊断。 主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符 1 3、现病史必须与主诉相关、 缺现病史 3 相符；能反映本次疾病起始、 主诉与现病史不符合 1 演变、诊断过程。要求重点突 现病史发病诱因描述不清，患者提供的药名、诊断和手术名称未加“” 0.5/ 项 出，层次分明，概念明确，运 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 1 用术语准确。 缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述 2 内容包括： 1 ）起病情况（如 发病后诊治经过不显示（无
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