18 护理查房及病例讨论登记.docxVIP

xx医院 护理查房及病例讨论记录 一、基本资料 日期 科室 普外 床号 病历号 姓名 年龄 61岁 性别 男 疾病诊断 胃恶性肿瘤 预后 □稳定 □危重 □死亡 □出院 二、参加人员： 三、责任护士介绍患者病情及护理问题 xx护士介绍患者间断性消化不良1月余，于1月前进食较硬食物后出现胃胀伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后症状缓解，择期手术。 胃癌：胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。 病因和发病机制: 1. 地域环境及饮食因素 2. 幽门螺杆菌感染 3. 遗传和基因 4. 免疫因素 5. 癌前期变化 三、 临床表现 （一）症状 1、早期胃癌 70%以上无明显症状，有时出现上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心，偶有呕吐、食欲减退或类似于溃疡病的上消化道症状，无特异性。 2、进展期胃癌 最早出现的症状是上腹部疼痛，伴食欲不振、厌食、腹痛、恶心、呕吐、贫血等，继之会出现持续性隐痛，进食后加剧，解痉及抗酸剂无效 （二）体征 早期胃癌体征并不明显。很多晚期胃癌患者可于上腹部触及肿块，质坚硬，结节状，随呼吸上下移动。胃癌可直接蔓延至邻近的胰腺、肝脏、横结肠;也可经淋巴转移至胃周围淋巴结及远处淋巴结，这时可扪及固定不移的肿块;在左锁骨上窝和腋下扪及肿大的淋巴结;或出现腹水、黄疸、肝肿大、直肠陷凹内肿物。晚期胃癌可因腹膜和肝脏转移或门静脉被癌肿阻塞而引起腹水。 四、辅助检查 1. 内镜检查 2. 胃肠X线检查 3. 腹部超声4. 螺旋CT：有助于胃癌的诊断和术前分期5.实验室检查 五、护理诊断 1.疼痛：上腹痛 与癌细胞侵入胃有关。 2.焦虑 和恐惧 与健康状况改变，病情危重有关。 3.营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。 4.睡眠形态的紊乱 与焦虑、病情发展有关。 5.潜在并发症 胃大出血、穿孔、幽门梗阻。 6.自理能力的缺陷 与年老体弱、病情迁延不愈有关。 7. 知识的缺乏 缺乏疾病的有关知识。 8. 并发症 梗阻。 六、护理评价 1.患者营养状况及呕吐状况均好转，体重是否得到恢复。 2.焦虑或恐惧情绪得到缓解，情绪稳定。 3.患者能做简单的日常活动。 4.主诉睡眠好转。 5.患者未发生出血、穿孔。 6.患者能做简单的日常生活；家属能做好防护工作。 7.患者能简单叙述疾病的相关知识。 8.患者梗阻状况得到减轻或未发生。 七、健康指导 （1）饮食调节：少食牛奶、豆类等产气事物，忌生冷、胀气硬和刺激性食物。 流质选择蛋汤、菜汤、藕粉等，注意少量多餐，开始时每日5-6餐，以后逐渐递减至正常饮食。注意增加营养，保证蛋白质、维生素和铁剂的摄入。 （2）自我调节情绪，保持良好的心理状态。 （3）避免劳累，注意劳逸结合。 （4）讲解术后并发症的表现和防治方法。 （5）讲解化疗的必要性和如何防治化疗副作用。 （6）定期门诊复查，一月后来院化疗。 讨论 N1、N2要掌握胃恶性肿瘤的定义。 胃癌病人的好发人群，发病机制、病因。 胃癌病人的饮食应该吃什么。 掌握胃癌病人的护理，做出指导。 对患者的健康指导应该做到哪些。