课件：直肠癌放射治疗靶区勾画.pptVIP

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 直肠癌放射治疗靶区勾画 * 靶体积的定义 ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003) Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume * 临床靶体积（Clinical target volume,CTV) 亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围 外科标本病理学的研究 临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位） * 如何勾画CTV 解剖 肿瘤生物学行为 肿瘤复发的规律 影像 参照2D靶区 CTV * 直肠解剖 直肠长约12～15cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为肛管 * 解剖 直肠上1/3前面和两侧有腹膜覆盖，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/3无腹膜覆盖，解剖决定了上1/3复发率低（～9％ ），而中下段复发率高（～30％） * 直肠系膜 直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织 * 直肠血供 直肠上动脉 （肠系膜下动脉） 直肠下动脉 （髂内动脉） 骶正中动脉 （腹主动脉） * 直肠淋巴引流 上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结 * 直肠癌生物学行为特点  —直肠癌局部浸润规律 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘2～3公分。 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间 上下浸润超过2.5cm几率＜2.5% * 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下 直肠癌生物学行为特点  —直肠癌淋巴结转移规律 * 直肠淋巴结分区 MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结 * MLN：直肠系膜淋巴结 向下转移淋巴结距肿瘤不超过 4 cm 向上转移淋巴结距肿瘤超过10 cm机率 2% all patients Patients with positive lymph nodes MLN 46 % 87% * ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 IMA * ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结 all patients Patients with positive lymph nodes ULN 28 % 56% ULN转移者都有其他部位淋巴结转移 * LLN：闭孔和髂内淋巴结  all patients Patients with positive lymph nodes LLN 13 % 27% T1-2 T3 T4 LLN 5 % 14% 15% high seated middle-seated Lower seated LLN 5 % 5% 13% * ELN：髂外淋巴结 all patients Patients with positive lymph nodes ELN 4 % 9% low-seated tumors and/or APR high or middle seated and/or AR ELN 5% 3% ELN * ILN：腹股沟淋巴结 Only 1% risk of positive inguinal lymph nodes . All positive ILN were found in low-seated rectal tumors. ILN * 直肠癌复发规律 all patients patients with recurrence 骶前区 22% 49% 盆侧壁区 (髂内血管区) 6% 21% 下盆腔区 （坐骨直肠窝/肛门括约肌） 4% 12% 盆腔前区 5% 17% 吻合口 / 10-21% * 盆腔淋巴结勾画 * CI 髂总淋巴结 淋巴结 上界 下界 前界 后界 外侧界 髂总 主动脉分叉或腰4－5间隙 髂总动脉分叉 动静脉前7mm L5椎体和骶岬（包括腰大肌与椎体旁间隙） 动静脉旁7mm（腰大肌） * 淋巴结 上界 下界 前界 后界 外侧界 内侧界 髂外 髂总分叉 股骨