创伤性凝血病2018.ppt

复苏液体优化 考虑到潜在危害和资源的限制，院前应限制液体复苏，特别是晶体液及胶体液； 血液制品是失血性休克复苏的首选； 休克低危伤者不应接受静脉输液或药物辅助治疗； 液体管理优先顺序为： -全血（O型低滴度者优先）； -成分血按1:1:1比例； -红细胞血浆＝1:1比例； -含或不含红细胞的血浆； -仅红细胞。 Mil Med.?2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43 Crit Care Clin.?2017 Jan;33(1):15-36 JAMA.2017 318(16):1581-1591 在阿富汗美军战伤人员医疗后送中，院前输血或伤后数分钟内输血与延迟输血或不输血相比24小时和30天的存活率更高。这一发现支持在这种情况下予院前输血。 502 伤员 55名输血 447未输血 N Engl J Med 2018;379:315-26. 存在失血性休克风险的患者，解冻血浆的院前给药是安全的，与标准复苏治疗相比30天死亡率和中位凝血酶原时间较低。 501例患者：230例患者接受血浆治疗 271接受标准复苏治疗 干预 2U AB型血浆，或低抗B抗体效价的A型（1:100）解冻血浆 死亡危险比为0.64；95%可信区间为0.45～0.91；P=0.01 Lancet.?2018 Jul 28;392(10144):283-291 144患者分析了125名，其中65名输血浆（AB型2U），60名盐水 在城市1级创伤中心快速地面救援中，院前血浆的使用与生存率增加无关。在交通时间较长的环境中，血液制品可能是有益的，但在距离创伤中心较短的城市环境中，这种经济负担是不合理的。 严重创伤输血专家共识2013 国内MT流程 步骤繁琐，灵活性不足 急诊科、手术室和重症医学科等特定地点可以根据患者的需要灵活启动和停止流程。由以下成分按PRBC、FFP、血小板和冷沉淀(cryo) 接近1:1:1:1的比例构成。注意：一个单位的采血小板大约相当于6个单位的随机供体血小板，因此每6U的PRBC应给予1U的单采血小板，以近似1：1：1复苏。 如果患者接受4 U PRBC／4 U FFP紧急输血，则启动MT流程 ?第一组套：4 U PRBC，4 U FFP，1 U单采血小板，1份10U冷沉淀。强烈考虑早期使用TXA：在100mL的0.9%NS中1g TXA，10分钟内静脉注射，需与任何血和血制品分开输注。（据报道，更快速输注会导致低血压。）应避免Hextend（羟乙基淀粉类代血浆）作为溶媒。后8小时用0.9%NS为溶媒输注第二剂1g剂量。 ?第二组套：4 U PRBC和4 U FFP ?第三组套：4 U PRBC，4 U FFP，1 U单采血小板，1个10U冷沉淀±rFVIIa（从药房获取） ?第四组套：4 U PRBC和4 U FFP ?第五组套：4 U PRBC，4 U FFP，1 U单采血小板，1个10U冷沉淀。 应重新评估复苏过程，由临床和血库沟通后决定是否止血及继续MT流程。 ?第六、第七组套与第四、第五组套相同 ?第八、第九组套与第四、第五组套相同 紧急输血：未交叉配型的4u PRBC（O+或O-男性，O-女性）和4u AB型或A型FFP（注意：A型FFP不是万能供体，但是当AB型FFP的供应不足或缺乏时，其在MT患者中的使用可以提高存活率并有助于保存资源对患者风险又低。决定使用A型APP或决定在同一患者从AB型FFP转换为A型FFP应基于内/外科工作人员与实验室工作人员的共同决策。一旦患者血型已经明确，应尽快给予特定类型的血）。 USCENTCOM 三级医疗机构MT流程 Mil Med.?2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43 MT风险预测 严重创伤患者，以下四个特征中的三个特征表明MT的预测风险为70％，如果所有四个特征都存在，则风险为85％： 收缩压＜110mmHg 心率＞105 bpm 红细胞比容＜32% pH＜7.25 与MT相关的其他危险因素或需要积极复苏： 损伤类型（膝部以上外伤性截肢，尤其是合并骨盆外伤，多处截肢，临床上明显的胸部或腹部穿透性损伤） FAST检查＞2个部位阳性 入院时乳酸浓度＞2.5 入院INR≥1.2–1.4 近红外光谱导出的StO2＜75%（在实践中很少应用） BD＞6 mEq/L Mil Med.?2018 Sep 1;183(suppl_2):36-43 止血剂推荐 强烈建议早期使用TXA； 大量输血患者，可考虑伍用rFVIIa； 凝血酶原复合物浓缩物仅用于紧急逆转华法林的作用，而创伤人群缺乏充分研究。凝血酶原复合物浓缩物不应用于临床试验之外的创伤患者。 纤维蛋白原浓缩物在创伤患者中应用也未经充分研究，但是几个因素提示它可能有