动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范标准[详].pptVIP

2016年动脉瘤性蛛网膜下腔出血 诊疗指导规范 概述 动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）占所有自发性蛛网膜下腔出血（SAH）的 85% 左右。我国北京地区 aSAH 的年发病率为 2/10 万，低于世界范围总体年发病率。 流行病学研究显示 aSAH 的平均死亡率在 27% ～ 44%；中国 aSAH 患者发病后 28 天、3 个月、6 个月和 12 个月的累计死亡率分别为：16.9%、21.2%、23.6% 和 24.6%。但是目前该病死亡率在发达国家逐渐下降，并且越来越多的数据表明：动脉瘤的早期治疗和并发症的积极防治均可改善患者临床预后。   临床表现与体征 1、突发剧烈头痛，呈炸裂样并立刻达到最重程度的头痛。 2、恶心呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍（如颅神经麻痹症状）。 3、20% 的 aSAH 患者伴有各种类型的癫痛发作。 4、部分动脉瘤破裂之前 2 ～ 8 周，患者可能出现相对较轻的头痛、恶心呕吐等「先兆性出血」或「警示性渗血」症状，可持续数天。 5、脑膜刺激征是蛛网膜下腔出血后最常见的临床体征。 辅助检查 1、非增强型头颅 CT ：对诊断早期 SAH 敏感度很高，对于怀疑 SAH 的患者均应尽早行头颅 CT 检查。 2、磁共振成像：主要应用于 CT 不能确诊的可疑 SAH 患者。  3、CT 血管成像（CT Angiography，CTA）：诊断颅内动脉瘤的敏感性和特异性均可接近 100%，但是 CTA 的敏感性随着动脉瘤大小而改变，对于小型动脉瘤 ( 3 mm)，CTA 的敏感性有所降低，需要进行 DSA 进一步明确。 4、腰椎穿刺检查：是排除 SAH 的最后手段，其结果阴性可排除最近 2 ～ 3 周的 SAH。 5、全脑血管造影：诊断颅内动脉瘤的金标准。 治疗 一、一般治疗 1、颅内动脉瘤确切冶疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。 2、在 aSAH 发生后到动脉瘤闭塞前，适当控制血压以降低再出血的风险，将收缩压降至 160 mmHg 是合理的，但需考虑脑灌注压的维持和防止脑梗死的发生。 3、目前尚无能通过减少颅内动脉瘤再出血改善转归的内科治疗手段，但对于无法尽早行动脉瘤闭塞治疗的患者，可以应用抗纤溶止血药物进行短期治疗（ 72 小时），以降低动脉瘤闭塞治疗前早期再出血的风险。 治疗 二、颅内动脉瘤的手术治疗 1、对大部分破裂动脉瘤患者，血管内治疗或开颅手术应尽早进行，以降低 aSAH 后再出血风险。 2、建议由神经外科医师和神经介入医师共同讨论，制定治疗方案。 3、对于同时适合血管内治疗和开颅手术的破裂动脉瘤患者，有条件者可首选血管内治疗。 4、对于伴有脑内大量血肿（大于 50 mL）和大脑中动脉动脉瘤可优先考虑开颅手术，而对于高龄患者（大于 70 岁）、aSAH 病清重（WFNS IV/V 级）、后循环动脉瘤或合并脑血管痉挛患者可优先考虑血管内治疗。 治疗 三、并发症的治疗 1、脑血管痉挛和迟发性脑缺血 （1）aSAH 后脑血管痉挛发生率高，是影响预后的重要因素。 （2）经颅多普勒、CT 或 MRI 脑灌注成像有助于监测血管痉挛的发生。 （3）所有 aSAH 患者均应启动尼莫地平治疗，有助于改善临床预后。 （4）建议维持正常循环血容量，对临床怀疑迟发性脑缺血患者可进行诱导性升压治疗。 （5）对于症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和（或）选择性动脉内灌注血管扩 张药治疗是合理的。 治疗 2、脑积水的处理 （1）aSAH 相关急性症状性脑积水应根据临床清况选择脑室外引流。 （2）aSAH 相关漫性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。 治疗 3、aSAH 相关癫痫预防与控制 （1）不推荐常规长期使用抗癫痫药物，除非患者存在已知的迟发性痫性发作的危险因素，如既往有痫性发作、脑实质血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉动脉瘤等。 （2）对于件有临床明显痫性发作的患者，应给予抗癫痫药物冶疗。 预防 一、危险因素 （1）年龄：年龄增长会增加未破裂动脉瘤的出血风险。 （2）性别：女性发生颅内动脉瘤的比例高于男性患者。 （3）吸烟：吸烟是 aSAH 的独立危险因素，戒烟可以降低 aSAH 风险。 （4）酗酒：酗酒可以增加 aSAH 的风险。 （5）高血压：高血压是否可以作为 aSAH 的独立危险因素尚存在争议，但可能与动脉瘤的形成破裂有关。故对高血压患者应进行监测并控制血压。 （6）家族史：遗传因素被认为是 aSAH 的独立危险因素，某些疾病可能会使颅内动脉瘤的发生率大大提高，如多囊肾马凡氏综合征、Ehlers-Danlo