都昌城乡医疗救助申请审批表（农村）.docVIP

都昌县城乡医疗救助申请审批表（农村） 姓 名 性别 年龄 照 片 身份证号码 家庭人口 家庭住址 救助对象类别 联系电话 疾病种类 一卡通户主姓名 一卡通帐号 申请救助理由 （家庭困难状况） 村 委 会 评议意见 年 月 日 乡镇民政所 审 核 意 见 民政所负责人： 年 月 日 县 审 民 批 政 意 局 见 经审查该患者于 年 月享受农村低保，属农 村 对象，患 病， 住院医疗费开支总额： 元，新型农村合作医疗可报费用： 元，医疗报销： 元， 剩余： 元。 审核员： 年 月 日 注：1、救助对象类别是指“五保对象”、“低保对象”、“支出型贫困低入家庭”或“重点优抚对象”。 2、民政所必须看原件，民政所负责人写明原件与复印一致，并且签名。 都昌县城乡医疗救助申请审批表（城市） 姓 名 性别 年龄 照 片 身份证号码 家庭人口 家庭住址 救助对象类别 联系电话 疾病种类 银行户主姓名 银行帐号 申请救助理由 （家庭困难状况） 居 委 会 评议意见 年 月 日 乡镇民政所 审 核 意 见 民政所负责人： 年 月 日 县 审 民 批 政 意 局 见 经审查该患者于 年 月享受城镇低保，属城镇 对象，患 病，住院医疗费开支总额： 元，医社保可报费用： 元，报销： 元，剩余： 元。 审核员： 年 月 日 注：1、救助对象类别是指“五保对象”、“低保对象”、“支出型贫困低入家庭”或“重点优抚对象”。 2、民政所必须看原件，民政所负责人写明原件与复印一致，并且签名。