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人工生殖資料通報及管理辦法第十一條附表七
附表七 通報人：
人工生殖個案資料表 通報日期：
一、機構代碼：
二、受術妻資料：
1. 姓名： 2. 出生日期□□□□年／□□月／□□日
3. 國民身分證統一編號： 4. 國籍別：
5. 外籍人士統一證號（註）： 6. 外籍人士護照號碼：
7. 病歷號碼：
三、受術夫資料：
1. 姓名： 2. 出生日期□□□□年／□□月／□□日
3. 國民身分證統一編號： 4. 國籍別：
5. 外籍人士統一證號（註）： 6. 外籍人士護照號碼：
四、開始使用排卵藥物等進入治療週期日期 □□□□年／□□月／□□日
五、人工生殖相關資料：
1. □□不孕期間（年、四捨五入） 2. □□曾做過人工生殖次數
3. □不孕原因：
(1)輸卵管因素 (2)卵巢因素 (3)子宮內膜異位症 (4)其他子宮因素
(5)其他女性因素（請註明 ）(6)男性因素 (7)多種因素 (9)不明原因
4. □人工生殖方法
(1) IVF/ET (2)GIFT (3)ZIFT/TET (4)AID (5)IVF/ET+GIFT
(9)其他（複選放入本項請註明胚胎手術 ）
5. □卵巢刺激方式：
(1) 自然週期 (2) 口服藥物刺激 (3)短週期藥物刺激 (4)長週期藥物刺激 (5)超長週期藥物刺激
(6) GnRH antagonist 藥物刺激 (7)其他（請註明 ）
6. □刺激排卵結果，有無進行取卵
(1)有 (2)無，原因：
7. □顯微操作技術
(1) 自然週期 (2) 口服藥物刺激 (3)短週期藥物刺激 (4)長週期藥物刺激 (5)超長週期藥物刺激
(6) GnRH antagonist 藥物刺激 (7)其他（請註明 ）
8. □精卵來源
(1)捐精 (2)捐卵
捐贈人國民身分證統一編號： 國籍別：
外籍人士統一證號（註）： 外籍人士護照號碼：
(3)夫妻精卵
□自行取精 □MESA □TESE □其他（請註明 ）
9. □□取卵數（含不成熟卵） 10.□□正常受精卵數 11. □□植入卵子數（GIFT ）
12. □胚胎受精卵植入數
□培育第 2 天植入數
□培育第 3 天植入數
□培育第 4 天植入數
□培育第 5 天植入數
□培育第 6 天植入數
13. □□胚胎受精卵冷凍數 14. □□冷凍卵子數
15. □本次施術後是否仍有精子儲存？ (1)是 (2)否
16. □胚胎種類 (1)新鮮 (2)冷凍 (3)二者皆有
17. 植入日期□□□□年／□□月／□□日
18. □卵巢過度
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