课件：合理疾病诊断描述与主要诊断的选择.ppt

4.主要诊断的选择 例如:第一胎一产, 40周,宫内孕,左枕前位顺产,男婴 胎膜早破 脐带绕颈 胎盘滞留 本例若按通常产科出院诊断的排列顺序,将会以正常分娩作为主要诊断。根据ICD-10规定,正常分娩应在分娩中无任何并发症及手法器械助产的分娩。本例在分娩中有并发症,不能作为正常分娩,主要诊断就应选择胎膜早破(O42. 9)。 4.主要诊断的选择 4.11.3.单纯剖宫产者选择手术指征为主要诊断 例如：高年初产、社会因素、珍贵儿 剖腹产病例手术前，经过临床医师的慎重选择，是否存在着手术适应症及其它情况。有来自产妇方面的因素，又有来自胎儿方面的因素。如来自产妇方面的因素有头盆不称、妊娠合并高血压、子宫先兆破裂（胎儿过大）、产程延长、胎位异常、产前出血（前置胎盘及胎盘早剥）、有剖官产史者；来自胎儿方面的因素则有胎儿宫内窘迫、脐带脱垂、脐带绕颈等。 4.主要诊断的选择 4.11.4.如果无危及生命的情况则按顺序选择主要诊断 前后顺序为：妊娠的患者以妊娠情况为主要诊断，分娩的患者以分娩情况为主要诊断，产褥期的患者以产褥期的情况为主要诊断 4.主要诊断的选择 4.11.5.当需要或接受有限的治疗或服务而并非疾病时，有关情况应记录为临床诊断，如高危妊娠监督（具有不良产史）Z35.1,而不能一律记录为“妊娠状态” 4.主要诊断的选择 4.11.6.关于宫外孕（异位妊娠）诊断 诊断异位妊娠,要明确解剖部位, 如输卵管妊娠、腹腔妊娠、子宫角妊娠、子宫颈妊娠、卵巢妊娠等 4.主要诊断的选择 4.11.7.妊娠高血压综合征要细分 轻度妊娠高血压综合征应选择编码013一，中度妊娠高血压综合征应选择编码014一。重度妊娠高血压综合征应进一步细分为先兆子痫和子痫，先兆子痫选择014一，子痫选择015一 ICD一10对由于妊娠引起的水肿、蛋白尿、高血压情况特定类目为012一015，并对妊娠引起的高血压是否伴有无意义和有意义的蛋白尿为原则选择013或014，而且在该类目下提示有除外原有高血压的孕产妇。 4.主要诊断的选择 4.12多处损伤主要疾病的选择 多发伤 病历书写争议颇多，ICD10不能满足其诊断要求，多发伤病历与诊断专家共识意见：其诊断包括损伤诊断、损伤并发症诊断和并存疾病诊断，损伤诊断排列应遵循由上而下、由内而外和先重后轻的原则 4.主要诊断的选择 4.12.1多处损伤尽可能可采用分开诊断逐个编码的原则，并以损伤严重者为主要诊断编码： 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。 例如：腹部穿刺伤伴小肠破裂，选择“小肠破裂”为主要诊断；例如:胸部穿刺伤伴有血气胸:选择:创伤性血气胸;颅内出血伴有头部其他损伤,以颅内出血为主要疾病诊断。 4.主要诊断的选择 例: 创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤,选择:创伤性硬脑膜下出血。 例：头面部挫伤、蛛网膜下腔出血、锁骨骨折。主要诊断为蛛网膜下腔出血，创伤性（Ｓ06.6），其他诊断为锁骨骨折、头面部挫伤。 4.主要诊断的选择 例：肩部挫伤、上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断为桡动脉断裂(S55.1)，其他诊断为上臂开放性伤口、肩挫伤。 例：髋部挫伤,大腿开放性伤口伴创伤性股动脉损伤,主要诊断应为创伤性股动脉损伤（S75.001）,其他诊断为大腿开放性伤口（S71.102）,髋部挫伤S70.051 4.主要诊断的选择 例：主要诊断:高处坠落伤,闭合性颅脑损伤 其他诊断:脑疝,胸腹部闭合性损伤,双肺挫裂伤,肝脾挫裂伤,出血性休克,锁骨骨折,肾挫裂伤。 正确选择创伤性脑疝为主要诊断（更有特异性 ） 4.主要诊断的选择 4.12.2颅骨骨折和面骨骨折伴有颅内损伤，以“颅内损伤”为主要诊断。 颅骨骨折伴有颅内出血，ICD一9分类规则是合并编码，故诊断要求临床医师配合书写这个诊断，而且主要诊断强调的是颅骨骨折。而ICD一10对这一复合情况下不再合并编码，需要临床医师分别书写创伤性颅内出血和颅骨骨折两个诊断，以便疾病分类时对其分别编码，且主要诊断强调的是创伤性颅内出血。 4.主要诊断的选择 4.12.3骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。 例：肱骨干骨折伴有开放性损伤，选择“肱骨干开放性骨折（S42.31）”为主要诊断 。 例：胫腓骨骨折伴小腿撕脱伤，主要诊断应选胫腓骨骨折（T82.2），次要诊断为