2012年.03.14医院感染暴发案例.ppt

医院感染控制系列培训之一医院感染暴发事件案例分析 感染控制科 龙 岩 几个名词 ● 医院感染 ● 外源性感染（交叉感染） ● 内源性感染（自身感染） ● 医院感染流行 ● 医院感染暴发 ● 医院感染暴发流行的分类 主要因素 ● 手术切口感染 ● 新生儿 ● 血透 ● 飞沫及接触 ● 注射 ● 体检 ● 器官捐赠 ● 输血 一、手术切口感染 1、2009年10月至12月，广东省汕头市某卫 生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切口 感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。 主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用 戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。 2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。 主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。 3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手 术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。 主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛 （浓度为1%）当作20%，稀释200倍供有关科室使 用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%， 且长达半年之久未能发现；  4、2011年7月，山西临汾市眼科医院发生 白内障患者手术感染事件。施行15名白内障手 术患者中有7名相继发生术后内眼感染。 主要原因：致病菌为铜绿假单胞菌。 手术床下的地漏 手术器械锈迹斑斑 二、新生儿 5、2009年11月，连云港市某医院发生5例新 生儿医院感染事件。 主要原因：手卫生设施不完善，肥皂潮湿； 消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一 消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且 未消毒。 6、沈阳妇婴医院新生儿柯萨奇病毒感染暴发 7、2009年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发 生6例重症感染，患儿中有5例死亡。 主要原因：未设新生儿专用的洗澡和配奶区 域，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。 8、2008年9月，西安某大学附属医院新生儿 科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿 大等症状，其中8名新生儿相继死亡。 主要原因：新生儿使用的物品和器具消毒方 法不正确，湿化瓶不更换，肝素封管液无使用时 间标识，检测奶瓶、奶嘴和暖箱注水口均发现有 金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌污染。 10、1993年3月至4月，安徽省黄山市某医 院婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒感染爆发。14例 患儿发病，10例死亡，病死率71.4%。 主要原因：产妇将病毒携带入院，感染同居 一室的其他产妇和新生儿，造成暴发。有人上班 时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶。 11、1992年9月，浙江某市医院26名新生儿 感染，10名新生儿死亡。 主要原因：感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢 性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给婴儿。 新生儿室无配奶间，配奶、换尿布、打包操作均 在不足两平方米的操作台上进行，医院新生儿室 的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均 超标。 12、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤 寒的暴发流行，55名婴儿发病，23名婴儿死亡。 主要原因：产房、婴儿室的56件物品，包括 婴儿被褥、尿布、奶瓶等培养为鼠伤寒沙门氏菌。 13、北京妇产医院新生儿柯萨奇病毒感染 三、血透 14、2009 年，霍山县某医院70名患者进行血 液透析治疗，其中28名患者诊断为丙肝感染者， 19名确定为与血液透析有关的丙肝感染。 主要原因：未做到透析机一用一消毒，消毒 液浓度仅为标准浓度的 50% ，动静脉内漏穿刺针 未进行灭菌。 15、2009年8月至2010年1月，云南大理州， 先后在血液透析患者中检测出47例丙肝抗体阳性。 主要原因：操作不规范；不排除丙肝“窗口 期”患者通过使用复用机处理成为传染源。 16、2008年12月至2009年1月，山西省太原 某职工医院、某中心医院，47名血液透析患者中 有20名患者丙肝抗体阳性。 主要原因：重复使用一次性血液透析器，重 复使用一次性血液透析管路；不进行测漏试验和 质量监测，消毒方法不正确。 ? 17、?2007年3月至2009年1月，白银市第一 人民医院血液透析治疗，其中14人在2009年6月