广西壮族自治区南宁药品检验所检验申请单-梧州食品药品检验所.docVIP

第 页共 页 Form No: WSYJ-2-02-06 Rev:E/0 启用日期：2016年8月01日 广西壮族自治区梧州食品药品检验所 委托检验申请表(食品) 检品编号：SP201 样品信息（同类型多样品时可填写附表） 样品名称 规格 生产单位 生产日期 效期/有效期至 样品包装 □玻瓶 □塑瓶 □纸盒 □塑壳 □塑料袋 □铝塑复合膜袋 □纸袋 □铝塑板 □易拉罐 □马口铁罐 □其他： 样品性状描述 色，□颗粒 □粉末 □胶囊 □块状 □片状 □棒状 □膏体 □乳状液□悬浮液 □粘稠液 □液体 □其它： 样品外观 □完整 □不完整(情况： ) 类别/等级 样品量 样品保存 □常规 □避光 □低温( ℃) 余样处理 □由委托方取回 □由检验方处理 委托方信息 委托方 联系地址 电话/手机 联系人 传真 邮编 委 托 事 宜 检验项目 检测方法 □委托方指定（请详细列出）：　 　　 　 □检验方决定 判定标准 判定要求 □按标准判定 □不判定 其他要求 商定完成日 期 □常规 201 年 月 日 □加急 201 年 月 日 检验方填写 收样日期 201 年 月 日 缴费情况：　　 转账□ 现金□ □检测费 元， 其他费用 元 □按协议收费 备注： 委托方经办人签字：　　　　　　　　　　　　检验方经办人签字： 日期：201 年 月 日 注：1、客户在填写本检验申请表之前，请详细阅读委托检验申请表说明；2、选择项应在□打√；3、送样委托仅对来样负责；4、检验要求的更改必须以书面形式提出申请。 说明 1 本说明适用于客户委托广西壮族自治区梧州食品药品检验所进行的委托检验；委托方凭有效证件办理申请，检验依据由委托方提供或指定。我们只对送检的检品负责，不对抽取该样品的同批产品给出任何意见。 2 检验申请受理后，客户应尽快交纳检验费用，生效时间从检验费用到达广西壮族自治区梧州食品药品检验所账户当天开始计算，确认费用到账后开始检验。 检验项目若需要分包，检验方应征得客户的同意。 受理生效后，若需要修改，双方应共同协商，取得一致后，方可重新修改，并经双方签字确认，检测时间自更改协议生效起重新计算。 在执行的过程中，若出现有异常现象，检验方应及时通知客户。 如检验结果检出非食用物质或发现带有区域性、普遍性以及危及人身和财产安全的重大产品质量问题信息时，检验方将上报相应监督管理部门。 当样品的生产者及其他相关信息无法确认时，检验结果的报告中不会出现生产者名称及其商标。 如客户需取回检验余样，应事先在申请表中注明，并在收到检验结果通知后，两周内派人取回，过期不取视为放弃余样处理权。 本所承诺的检验完成日期系指正常情况下完成的期限。 在执行过程中，如发生纠纷或政策、法规有新的规定、要求，合同双方应协商解决，若双方不能达成一致时，应进入法律程序。 领取检验报告时应凭委托检验申请表与收费发票领取。 本所只提供一份检测报告原件，委托方要求增加检测报告份数时，每份应加收20元。 本说明是委托检验申请表不可分割的一部分,委托检验申请表一式两份，由委托方、检验方各一份。委托方在签字后视为接受上述委托检验声明。 样品信息附表 序号 样品名称 生产日期 样品物态 样品量 测试项目