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CSPE 2002 成都 心房颤动: 心室率控制或转复并维持窦律? 阜外心血管病医院 张澍 房颤发生率及危害 房颤发生率 Framingham Study （USA，90’s） 0.3-0.4% ATRIA Study (USA,2001） 0.9% 最多见的住院病人心律失常 房颤对病人的危害 血液动力学障碍 死亡率增加 治疗困难, 医疗费用高 生活质量(QOL)下降: 生理、心理、社会 心动过速性心肌病 血栓并发症 一般症状: 心悸、胸闷、疲劳、头晕 严重症状: 晕厥 无症状—Asymptomatic AF 症状与损害的心功能和不规则心跳有关 控制心室率方法 药物 钙拮抗剂 ?阻断剂 洋地黄 非药物 His-bundle ablation + PM 节律控制 vs 心室率控制 传统观点/大部分医生观点 选择 节律控制 因素 房颤类型 慢性 or 复发性AF? 基本心脏病类型 维持窦律可能性-复发的危险 左房大小 房颤持续时间(36m) 瓣膜病 症状 药物副作用 药物维持窦律的问题 心室率控制的重要性 消除急性血流动力学障碍 改善心排血量 提高患者生活质量 提高运动耐量 预心动过速性心肌病 减少血栓栓塞的机会 节律控制 vs 心室率控制哪一方法更优? 2、RACE试验:The Rate Control vs Electrical Cardioversion 心室率控制 vs 电复律疗效的研究， 共入选522例, 平均随访2.3年。 结果: 主要终点事件 NS (死亡及严重心血管事件) 心室率控制组17.2%， 节律控制组22.6% 3、STAF试验The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation 每组200例 平均随访19个月。 复合终点事件 节律控制组 -9， 心室率控制组-10 节律控制组有更长住院时间 NS 4、PAF II试验 Paroxsmal Atrial Fibrillation 共入选137例房颤患者， Abl+PM后随机分成两组： 心室率控制组 69例 (不用药) 节律控制组 68例 (用药) 随访12-24.(平均16?4)个月。 结果: 生活质量、心功能等指标均无差别 节律控制组有更多的心衰发作及住院事件。 AFFIRM Study 共入选4060例患者(65y)，平均随访3.5年 心室率控制组: 口服地高辛、β 受体阻滞剂或钙拮抗剂等, 节律控制组: 电复律 胺碘酮（39%），索他洛尔（33%），和普罗帕酮（10%） 华法林 心室率控制组85－95%， 节律控制组为70% AFFIRM Study 一级终点事件死亡率 两组间无统计学差异，但节律控制组有增高趋势（死亡353 vs. 302，p=0.06） 脑卒中发生率 节律控制组7.3% 心室率控制组5.7% 联合终点事件（死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性出血）在两组中无明显区别 AFFIRM Study 对于老年患者或合并脑卒中危险因素的房颤患者，在控制死亡率方面，心室率控制至少与节律控制一样有效， 而死亡率与住院治疗次数（决定医疗花费的不同）的差异，提示心室率控制可能优于节律控制 节律控制 vs 心室率控制 小结—观点的改变 “节律控制” 和“心室率控制”的效果不仅产生了争议而且带来了一个观念上的革命性变化— 节律控制 vs 心室率控制 治疗方案选择 房颤的类型、 临床代偿状况 基础心脏病 全身状况 节律控制 vs 心室率控制 小结—首选控制心室率 房颤血流动力学平稳 临床症状不明显者 慢性房颤 心房明显扩大 基础病因未解除者 节律控制 vs 心室率控制 小结—首选节律控制 持续性房颤伴有快速心室率， 合并显性预激综合征的患者， 血流动力学不稳定或伴有明显心悸、气促等症状时 应用心律平、索托洛尔、胺碘酮等； 节律控制 vs 心室率控制 小结—抗凝治疗 对有合并动脉栓塞高危患者(高龄、高血压、糖尿病及既往有脑卒中及TIA病史)配以华法林抗凝治疗 5 Trials 节律控制 心室率控制 益处？ 可作为一线 小结—目前建议 抗凝！ 药物: 钙拮抗剂、 ?阻滞剂 地高辛 介入: Abl+PM * * CSPE ，2002’ 成都 房颤的分类(时间) 第一次 复发 持续性 电药 转复 永久性 窦律 自动 转复 阵发性 不能 转复 复发 窦性心律 房颤 7-14天 房颤的症状 房颤病人的处理策略 试用两种药物 试用介入治疗 心室率控制 试用两种药物 试用介入治疗 症状 QoL 死亡率 抗凝 节律控制 症状的缓解 心功能改善 运动耐量提高 预防血栓 1、节律控制 维持困难 AAD副作用