2019年广饶县中小学生休学（复学）审批表.docVIP

广饶县中小学生休学(复学)审批表 学生姓名 性别 出生年月 年龄 就读学校 原就读年级 学 籍 号 户口所在地 详细家庭住址 家长或监护人姓名 工 作 单 位 联系电话 父亲 母亲 休学原因 休学时间 自200 年 月 日 至 200 年 月 日 休学申请 学生签名： 家长签字： 年 月 日 班 主 任 家访记录 班主任签名： 年 月 日 学校或乡镇教育办意 见 经审核：该生于200 年 月 日至200 年 月 日因患（ ）病在（ ）医院治疗，共用医药费（ ）元；医院建议休息 （ ）个月。学校意见（ ）。 教导主任签名： 校长或教办主任签名： 学籍管理专用章 经办人签名： 年 月 日 县教育局审批 意见 普教股长签名： 分管领导签名： 学籍管理专用章 经 办 人 ： 年 月 日 备 注 复学时间：200 年 月 日，复学手续办理时间：200 年 月 日 注：1、办理休学手续时，需提供医院诊治证明书、病历或病案、收费凭据、出院记录等原件，并提交原件或复印件存档；2、此单一式二份经县教育局审批后，学校（乡镇教育办）、县教育局普教股各执一份。