课件：社区常见冠心病的优化治疗.ppt

该幻灯片为著名的哥德堡美托洛尔研究，这是一项随机双盲安慰剂对照临床研究，研究分析了急性心梗患者入院后立即进行静脉注射倍他乐克和随后口服?受体阻滞剂对患者的死亡率的影响，共有1395例入选，治疗期为3个月。研究显示，双盲期末即3个月时、随访1年和2年时，?受体阻滞剂治疗组的死亡率较安慰剂组，分别减少达36%、31%、23%，因此早期应用?受体阻滞剂可以有效降低心梗患者的急性期和长期死亡率，获益贯穿始终。 冠心病药物优化治疗：ABCDE方案 A=阿司匹林 Aspirin，ACEI／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和抗心绞痛 Anti-angnal ； B= ?受体阻滞剂 Beta-blocker和控制血压 Blood pressurecontrol； C=降低胆固醇 Cholesterol lowing和戒烟 Cigarette quitting； D=合理膳食 Diet和控制糖尿病 Diabetes control； E=患者健康教育 Education和指导适当的运动 Exercise * * * 改善预后——阿司匹林 通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用 所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用 阿司匹林的最佳剂量范围为75-150 mg/d 其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗 支持下述重要信息 阿司匹林治疗－获益远远大于风险 背景资料： 这项研究表明，相对于阿司匹林治疗所带来的众多获益来说，出血性卒中的风险微不足道。 1. He J, et al. JAMA 1998;280:1930–5 改善预后——氯吡格雷 通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。 主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。 该药起效快，顿服300 mg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg/d，1次口服。 19185例患者随机分为阿司匹林和氯吡格雷组，随访3年，氯吡格雷显著降低中风、心梗、外周动脉硬化性疾病的发生，与阿司匹林组相比，相对风险比降低8.7%（P=0.043）。 改善预后——调脂治疗 他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。 冠心病患者LDL-C的目标值应＜2.60 mmol/L(100mg/dl)， 对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C＜2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。 临床常用他汀类药物和服用剂量： 北欧辛伐他汀研究（4S），4444例冠心病患者随机分为辛伐他汀组和安慰剂组，随访6年，辛伐他汀组患者无主要心血管事件的发生率显著高于安慰剂组（79.6％VS.70.5％，P0.00001） 改善预后——ACEI 所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。 临床常用ACEI和服用剂量： 12218例稳定型心绞痛患者随机分为培哚普利组(n=6110)和安慰剂组(n=6108),平均随访4.2年,患者主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停 )的相对危险性降低20％。 培哚普利具有良好的耐受性。 唯一兼具改善预后和改善缺血——β受体阻滞剂 β受体阻滞剂同时兼有减轻症状及改善缺血和预防心肌梗死和死亡两方面的作用。1,2 应当用于所有的稳定性心绞痛患者的起始和全程治疗。1 临床常用β受体阻滞剂和剂量： 一项随机、双盲、安慰剂对照研究中，52例稳定性心绞痛患者在9周安慰剂导入期后服用倍他乐克缓释片100mg/天或安慰剂治疗4周，结果显示，?受体阻滞剂显著降低心绞痛发作次数，在30天内，安慰剂组的发作次数为10次，而?受体阻滞剂缓释片组仅为2.14次，24小时的心肌缺血次数分别为19.15和2.07次。 国内外指南的一致推荐：β受体阻滞剂治疗慢性稳定性心绞痛： 改善预后： 无禁忌症的伴或不伴心梗史的初始治疗药物 《ACC/AHA 2002》1 β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，心率不低于50次/min为宜。 《中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》2 减轻症状、改善缺血： 只要无禁忌证，β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。《中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》2 β受体阻滞剂同时兼有改善预后和改善缺血两方面作用《ESC2006》3 以心率来调整?受体阻滞剂剂量 β受体阻滞剂宜能抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量。