课件：排卵障碍的临床诊断与治疗.pptVIP

* * 氯 米 芬 治 疗 周 期 中 ， 排 卵 前LH峰 可 能 出 现 于 末 次 服 用 氯 米 芬 后 的 5 ? 10 天，应指导患 者于末次服药 5天后的 1 周 内 隔 日 性 交 。 另 外 ， 由 于PG 在 排 卵 过 程 中 的 重 要 作 用 ， 因 此 治 疗 周 期 应 禁 用 PG抑 制 剂 。 当给予高剂量氯米芬治疗无效时可合并使用HCG，其原理为诱导月经中期排卵前LH 峰。一般主张于停用氯米芬后5 ? 7 天给予 HCG10 000U ，以促发卵泡最后成熟及排卵，并 维 持 黄 体 功 能 。 其 成 功 的 关 键 在 于 确 定 用HCG 的 时 间 ，较 精 确 的 方 法 是 通 过 血 E2 测 定 ， 当 E》300pg/ml或 B超下优势卵泡直径〉 17 ? 1 8mm 后 24 ~ 36 小时注射HCG,一般于注射后32-36小时排卵，可令患者在此期间连续两天性交。 治疗效果 排卵率为 50% ? 96%，平均 80% ；，妊娠率 11%? 56% ，平均 40 %，每个诱发排卵周期妊娠率可达2 0% ~30%，与正常妇女自然周期妊娠率相似。在治疗的头3个周期内妊娠率可达 35%-65%， 以后排卵率虽高但妊娠率下降。氣米芬治疗的排卵率与妊娠率不一致的原因与患者存在其他不孕原因及缺乏持续性治疗有关。通过体外受精试验发现 在 使 用 氯 米 芬 过 程 中 ， 出 现 卵 泡 期LH 作 用 过 强 和LH 峰 的 提 前 出 现 ， 以 及 卵 泡 局 部 雄 激素水平过高，影响了卵泡发育和卵细胞成熟及质量，从而降低受精能力和干扰着床，并可引起 黄 体 功 能 不 全 和 LUFS等 。 在 无 其 他 不 孕 原 因 患 者 中 ， 氯 米 芬 治 疗 6 个月的累积妊娠率可达 60% ? 75% ，约 15% 患者在高剂量氯米芬 150 ? 250 mg 时可获妊娠。若所有不孕原因均纠正后经 6 个 月 治 疗 仍 未 妊 娠 者 ， 其 预 后 较 差 ， 具 有 两 种 以 上 不 孕 原 因 患 者 的 妊 娠 率 仅 7.8%. 并发症及副作用 1）多 胎 妊 娠 率 增 高 ， 达1 .8% ? 17% ， 平 均5% , 多 为 双 胎 妊 娠 ， 三 胎 以 上 者 约 占 0.5% 2）流产率增高，达 10. 1%? 25.3% 3）血管神经运动失调，约10%出现头痛、头昏、燥热及潮红、腹部不适、恶心、乳房 不适、脱发及视力改变等。上述副反应与剂量大小有关，故宜从低剂量开始，必要时从每日25mg开始。 4 〉 卵 巢 过 度 刺 激 综 合 征 ： 单 独 应 用 氯 米 芬 一 般 不 会 发 生 ， 当 与 HMG联 合 应 用 时 偶 有 发生（详后）。 5 〉对宫颈黏液的影响：有 15%? 50%者排卵前宫颈黏液的羊齿状结晶消失。 （6 ）其他：先天畸形发病率及围产儿存活率与自然妊娠者相近。 （7）氯米芬治疗失败的补救措施：单独应用氯米芬时，约有 20% ? 25%妇女表现有排 卵但未能受孕。为此，对于无其他不孕原因，连续正规治疗 6 个周期仍未妊娠者，可根据病 情选择如下方案： 1）氯 米 芬 十 地 塞 米 松 ：多毛症及高雄激素血症患者应用单纯氯米芬 治 疗 一 般 无 效 ，可 于 月 经 或 撤 退 出 血 第 一 天 开 始 ， 每 日 睡 前 服 地 塞 米 松 0.5mg 、 以 抑 制ACTH的夜间 脉 冲 式 分 泌 ， 降 低 肾上腺的雄激素水平，使卵泡微环境的雄激素水平下降，促进卵泡对Gn的反应性。一旦妊娠应立即停药，开始此方案时，氯米芬应重新从50mg开始，酌情增加剂量。 2）氯米芬十雌激素 ： 由于氯米芬的抗雌激素作用，可以影响宫颈黏液性能，干扰精子 穿行宫颈，还可影响子宫内膜增生，不利于着床。在治疗周期的第 10 ? 16 天可加用戊酸雌 二醇 1 ? 2mg/d ，或结合雌激素 0.625 mg/d，以 纠 正 上 述 雌 激 素 作 用 不 足 的 现 象 ， 增 加 受 孕机会。 3）垂体的降调节 ： 较少用，由于血清中 LH 或雄激素水平过高，可以影响卵细胞成熟、 排卵及受精，而且也增加早孕流产率。故采用降调节方法彻底抑制垂体 功能，造成H-P-O 轴功能处于全面低下状态。于此基础上再用外源性诱发排卵药物，避免 内源性不适时LH峰的干扰，可获良好效果。可连续服用避孕药6 个 月 ， 然 后 再 给 予 氯 米 芬 。 近 10 年来普遍使用的是GnRH-α 。 氯 米 芬 十 溴 隐 亭 主 要 用 于 高 PRL血 症 引 起 的 无 排 卵 ， 其 机 制 为 溴 隐 亭 抑 制PRL及LH分 泌