股骨干骨折临床路表单69455.docVIP

股骨干骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30） 行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤16天 时间 住院第1天 住院第2-4天 住院第3-5天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史与体格检查 完成首次病程记录 上级医师查房 完成病历书写 开具检查、化验单 确定诊断 行患肢牵引或制动 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 完成所需检查 对影响手术进行的异常检查结果进行复查 上级医师查房与术前评估 有并发症时请相关科室会诊 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科常规护理 一级护理 饮食医嘱（普食/流食/糖尿病饮食） 患肢牵引、制动 临时医嘱： 血常规、血型 尿常规＋镜检 凝血功能 电解质、肝肾功能 感染性疾病筛查 胸部X光检查 心电图 血气分析（必要时） 肢体拍片（必要时） 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验单 镇痛等对症处理 双下肢血管彩色超声（必要时） 临时医嘱： 对影响手术进行的异常检查结果进行复查 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢牵引、制动情况及护理 指导功能锻炼 观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视 观察患者情况 心理与生活护理 指导功能锻炼 术前宣教 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第4-6日 住院第5-7日 （手术日） 住院第6-8日 （术后第1日） 主 要 诊 疗 工 作 向患者及其家属交待术前注意事项 签署手术知情同意书 麻醉师术前访视并签署知情同意书 签署自费项目协议书 签署输血知情同意书 完成手术前各项准备 实施手术 完成术后病程记录 24小时内完成手术记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 检查有无手术并发症 麻醉科医师随访，检查麻醉并发症 查看患者 上级医师查房 完成术后病程记录 向患者及其家属交待手术后注意事项 复查血常规 复查电解质（必要时） 指导患肢功能锻炼 重 点 医 嘱 临时医嘱： 明日在椎管内麻醉或全麻下行股骨干骨折内固定术 术晨禁食水 术区备皮 抗菌药物皮试 配血（必要时） 长期医嘱： 骨科常规护理 一级护理 普食或流食（术后6小时后） 切口引流 心电监护或生命体征监测 补液+抗菌药物应用 临时医嘱： 急查血常规（必要时） 输血（必要时） 长期医嘱： 骨科常规护理 一级护理 普食或流食 切口引流 补液+抗菌药物应用 抗凝治疗 临时医嘱： 复查血常规及生化检查 输血（必要时） 主要 护理 工作 术前患者准备（手术前沐浴 更衣备皮） 手术前物品准备 手术前心理护理 提醒患者术晨禁食水 肠道准备（必要时） 术前给予麻醉前用药 观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导功能锻炼 观察并记录引流情况 夜间巡视 观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 观察并记录引流情况（必要 时） 夜间巡视 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 时间 住院第7-9日 （术后第2日） 住院第8-12日 （术后第3-7日） 住院第13-14日 （术后第8-9日） 住院第15-16日 （术后第10-12日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 切口换药，拔除引流 术后病程记录 必要的化验项目进行复查 指导患肢功能锻炼 根据病情决定停用静脉抗菌药物 上级医师查房 术后行X光检查 术后病程记录 指导并检查患肢功能锻炼情况 上级医师查房 切口换药 查看术后X线片 确定患者是否可以出院 向患者交待出院注意事项复 查日期和拆线日期 开出院诊断书 完成出院记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科常规护理 一级护理 普食 抗凝治疗 长期医嘱： 骨科常规护理 二级护理 普食 长期医嘱： 骨科常规护理 二级护理 普食 临时医嘱： 通知出院 临时医嘱： 通知出院 必要的出院带药 主 要 护 理 工 作 观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 观察患者情况 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 手术后心理与生活护理 指导并监督患者活动 夜间巡视 协助患者办理出院手续 出院宣教 病情 变异