肝脏移植麻醉的路与经验.pptVIP

* * * Q1.肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理改变？ 肝性脑病 肝硬化性心肌病 肝肺综合症（HPS） 门静脉-肺动脉高压症（PPH） 肝肾综合症（HRS) 循环系统高排低阻 。。。。 水电解质及酸碱平衡紊乱 营养代谢障碍 凝血功能障碍 Q2.肝脏功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功能变化有哪些特点？ Clevenger B et al . Transfusion management in liver transplantation,2014 Ozier, Y. Et al. International Anesthesiology Clinics 2004; 42(3): 147-162 病肝分离切除（Ⅰ） --7%-25%纤溶亢进 无肝期 （Ⅱ） 新肝期 （Ⅲ） --20%纤溶亢进 (二次纤溶亢进爆发） 手术期间纤溶亢进的发生率 82% 组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA) 移植肝再灌注不久t-PA的活性达到顶峰。二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮细胞释放t-PA所至。 1型纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平变化在阶段Ⅱ是减低而阶段Ⅲ逐渐升高。 Q3.麻醉的关注点是什么？ 麻醉管理思路 策 略 以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理 Q4.如何调节凝血功能 凝血功能的监测 凝血物质的使用 凝血药物的选择 其他辅助措施 ★ 常规凝血功能检查：PT、APTT、INR、纤维蛋白原含量★ 纤溶项目：D-Dimer(D-二聚体)及FDP(纤维蛋白降解产物★ 激活凝血时间(ACT)★ 红细胞压积和血小板计数 血栓弹力图仪(TEG) TEG能即时及动态监测血液凝固全过程，因此TEG被定为肝移植围术期凝血功能监测最有意义的指标 陈秉学、黄文起、刘克玄等，中华麻醉学杂志 2001，5 Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA) Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)是将ACT及TEG结合用于监测凝血过程的仪器。SCA检测速度较TEG快，不但可以监测凝血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用 《国外医学》麻醉学与复苏分册 2001,22(3),168-170 Clot Rate 7 signal/m in 时不必输入FFP SC A 测定的血小板功能( Pl t Function ) 1 就可以不输血小板 杜洪印.肝脏移植麻醉指南 凝血功能的监测 凝血物质的使用 凝血药物的选择 其他辅助措施 冷沉淀 血小板 血浆 内源性 外源性 补充有凝血成分的血制品 1.新鲜冰冻血浆 2.冷沉淀 3.浓缩血小板 病人70kg Anesth Analg. 2008 ; 106: 32–44 Q5.肝移植病人的输血时机和剂量？ INR≥1.6 或 纤维蛋白原＜1.5g/L ？ Transplantation Proceedings, 44, 2857–2860 (2012) Transplantation Proceedings, 44, 1523–1525 (2012) Anesth Analg. 1985 ; 64(9): 888–896. 外源性 内源性 木桶效应 凝血瀑布 若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入1单元复合凝血物质，包括FFP1000mL、冷沉淀10单位和1袋PLT。 时机：手术开始前或病肝分离期的早期 黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略 本例患者 手术开始前：血浆1000ml、冷沉淀10u、血小板1u 无肝期：冷沉淀10u 凝血功能的监测 凝血物质的使用 凝血药物的选择 其他辅助措施 诺其 纤维蛋白原 立芷血 醋酸去氨加压素 抗纤溶药物 Tranexamic Acid 钙剂 内源性 外源性 人凝血酶原复合物 组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA) 促凝立芷血去氨加压素诺其 OR 抗纤溶 氨甲环酸 一项多中心的研究：不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性和输血量的影响不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性和输血量的影响 1.对照组：麻醉诱导后经静脉给予10ml生理盐水，继以20ml/h持续泵入至新肝期120min。 2.低剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸,继以10mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。 3.高剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸，继以20mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。 凝血功能的监测 凝