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病例报告表 版本号：2.0 日期第 第 PAGE \* MERGEFORMAT 1 页 共 NUMPAGES \* MERGEFORMAT 18 页 经口内镜下前壁与右后壁肌切开术治疗贲门失弛缓症安全性及有效性的随机、对照、单中心临床研究 病例报告表 受试者编号： □ □ □ □ 研究中心： 中南大学湘雅二医院 负责医师： 观察医师： 填写医师： 第 第 PAGE \* MERGEFORMAT 7 页 共 NUMPAGES \* MERGEFORMAT 18 页 病例报告表填写说明 请用蓝色或黑色圆珠笔、水笔填写。填写时字体应工整清楚。在填写过程中，请将垫板垫在每页下面，以避免此页笔迹印在下页。 受试者编号四个需填满，从0001开始，按入组顺序填写阿拉伯数字。 所有选择项目的 □ 内用× 标注。如：×。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。如果此项未做则填入“ND”，“不知道”则填入“NK”，“不能提供”或“不适用”，则填入“NA”。 如有填错，请用单线划去要修该的内容（注意：原记录应仍清晰可辨），并在附近填写正确内容，并签上修改者姓名和修改日期。不能用涂改液或刀刮，不能用橡皮擦去原有内容。举例：58.6 56.8 LGW 11 02 12。 病例报告表的所有数据，须能从原始资料（如病历）中得到验证。所有原始资料请妥善保管，以备核查。应复印所有原始检查单据，并随附病例报告表同时保存。 必威体育官网网址：记录于病例报告表中的任何资料均需要必威体育官网网址，请勿泄露给与本试验无关的单位或人员。 一、一般情况 住院号： 入院时间： 年 月 日 性 别：□男 □女 年龄： 岁 联系方式： 身 高： cm 体重： kg BMI: 民 族：□汉族 □其 它：（请注明） 籍贯： 家庭地址： 吸烟史： □从未吸烟 □吸烟：吸烟量： 支/日 持续时间： 年 □已经戒烟 年 饮酒史： □从未饮酒 □饮酒： 饮酒量： 两/日 持续时间： 年 □已经戒酒 年 家族遗传史： 直系亲属贲门失弛缓症家族史：□不详 □无 □有 如“有”，关系： 其他： 二、临床症状 症状：□无 □有 进食梗阻 □无 □偶尔 □每天 □每餐 时间： 月 胸骨后疼痛 □无 □偶尔 □每天 □每餐 时间： 月 反流 □无 □偶尔 □每天 □每餐 时间： 月 体重下降 □无 □＜5 Kg □＜5~10 Kg □＞15 Kg 时间： 月 其他： Eckardt评分 分 生活质量： PF-生理机能： 分 RF-生理职能： 分 BP-躯体疼痛： 分 GH-一般健康： 分 VT-精力： 分 SF-社会功能： 分 RE-情感职能： 分 MH-精神健康： 分 三、既往病史 系 统 疾病情况 心血管系统 □无 □冠心病 □高血压病（□1级 □2级 □3级） □心力衰竭（□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级） □心律失常 □其他 呼吸系统 □无 □慢性阻塞性肺