血液透析患者的用药指导.ppt

血液透析患者的用药指导 复旦大学附属中山医院血液净化中心 XXX 正确用药合理指导 目 录 HD患者药物代谢特点 HD患者药物使用特点 HD/CRRT患者药物使用策略 HD患者常用药物分类使用方法 代谢特点 使用特点 使用策略 使用方法 第一部分 HD患者药物代谢特点 PART 01 正常代谢 影响因素 HD特点 药物清除 正常情况下药物代谢情况 HD患者药物代谢的特点 肾功能不全状态 肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群 酸中毒 营养不良 贫血 HD患者药物代谢的特点 透析本身对药物的清除 透析是治疗终末期肾脏疾病的有效方法之一.但它在清除肾病患者体内累积毒物的同时,也清除了部分药物 弥散 吸附 对流 易 难 分子量500道尔顿 分子量10000道尔顿 与蛋白结合率90% 与蛋白结合率低的 脂溶性药物 水溶性药物 体内分布容积大的 体内分布容积小的 透析后给药 透析前给药 HD对药物代谢（清除）的影响 分子量小、分布容积小和水溶性药物易经透析清除 如果药物的透析清除率＞30%，则必须考虑在透析中给予补给剂量以保证其有效的药理学效应 HD对药物代谢（清除）的影响 影响HD对药物清除的因素 药物本身 血透因素 透析液因素 其他因素 分子量 血流量 流量 超滤时的对流 电荷 膜面积 溶质浓度 转运 脂/水溶性 膜通透性 pH值 分布容积 膜孔径 温度 蛋白结合 位阻现象 膜结合 其他排泄途径 第二部分 透析患者药物使用特点 PART 02 药物相关不良反应发生率高达10% HD患者的用药特点 第三部分 HD/CRRT患者药物使用策略 PART 03 药物说明书 药物浓度监测 研究文献 药物临床效果监测 HD患者的用药策略 HD患者的用药策略 肾功能 Ccr 40~60ml/min 10~40ml/min ＜10ml/min Scr 177μmol/L 177～880μmol/L ＞880μmol/L 药物用量 正常量的 75%~100% 50%~75% 25%~50% 终末期肾病患者如非透析，其药物用量仅只能为正常剂量的25%~50% 根据肾功能估计药物用量 HD患者的用药策略 补充方法： 药物补充剂量=（药物理想血浆水平－目前血浆水平）×分布容积×体重（kg） 简易方法： 每天一次给药者 于透析后给药，剂量适当提高 每天多次给药者 透析结束后追加给药，可以参照正常剂量给药（毒性小的药物，毒性大的药物建议减半应用） HD患者的用药策略 治疗药物 监测 一些特殊药物必须监测药物浓度 有条件者应进行药物浓度监测 如地高辛、环孢素、FK506、某些精神类药物等 HD患者的用药策略 抗生素 如阿米卡星、妥布霉素、头孢克洛、头孢拉定、头孢他啶、呋喃妥因、SMZ、青霉素、[阿莫西林和氨苄西林PD时无需补充] 阿昔洛韦、阿糖腺苷、氟胞嘧啶等HD时需补充 需要补充者 无需补充的 如头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、林可霉素、红霉素、万古霉素、新青霉素I-III、四环素类、两性霉素、酮康唑、咪康唑等 HD患者的用药策略 抗高血压药 如甲基多巴、卡托普利、依那普利、阿替洛尔、美托洛尔、二氮嗪、米诺地尔等 需要补充者 无需补充的 如可乐定、哌唑嗪、拉贝洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔、肼屈嗪、硝普钠、硝苯地平、维拉帕米等 根据血压水平调整剂量 透析当天先不用，待透析结束后再根据血压应用 透析当天如透前血压高，可适当选用短效降血压药 蛋白结合率低的药物需透后补充剂量 HD患者的用药策略 抗心律失常药物 如N-乙酰普鲁卡因胺、美西律、普鲁卡因胺、奎尼丁等 需要补充者 无需补充的 如胺碘酮、利多卡因等 经肾排泄的药物应从小剂量开始应用，逐渐调整剂量，至心律失常消失和副作用出现 HD患者的用药策略 镇痛镇静药 多经肝脏代谢，一般不用调整剂量 慢性肾功能不全时此类药物的疗效和毒性作用的敏感性增加，应减量使用，根据临床反应调整剂量 肾衰竭患者盐酸哌替啶长期应用易诱发癫痫，应避免长期应用 镇静药多是脂溶性、高蛋白结合，但肾衰竭时敏感性增强，且因尿毒症患者常伴反应迟钝、嗜睡，难以观察副作用，应适当减量或避免长期应用 三环抗抑郁药的副作用增加，首剂量应小，然后再逐渐增加至有效剂量 锂剂为水溶性、经肾排泄，治疗/毒性作用范围窄，应减量使用 HD患者的用药策略 药物或其代谢产物在肾衰竭时可蓄积，引起低血糖或乳酸性酸中毒等严重并发症 磺酰脲类药物的非活性代谢产物降糖作用弱，可不减量或适当减量 二甲双胍主要在肾脏清除，肾衰竭可蓄积引起乳酸性酸中毒，应慎用 阿卡波糖常无需减量 激素类 甲泼尼龙和泼尼松需补充 可的松和泼尼松龙无需补充 内分泌及代谢药物 HD患者的用药策略 其它药物 消化系统 需补充： 雷尼替丁 无需补充：西咪