病例医嘱点评经典模板.docVIP

某某医院住院医嘱点评表 点评科室： 抽查病历数：30 点评时间：2017-2 抽查的病历ID号 0005532068 0000108533 0000441635 0005533063 0000024890 0000692671 0005444196 0005551475 0005577053 0005226790 0000726179 0000453757 0005551804 0000318682 0005552467 0000077998 0000617575 0005566119 0005567438 0005565722 不合理用药的病历 ID号 患者姓名 年龄 点评医师 主要诊断 存在的问题 0005532068 69 1.入院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期 2.出院：慢性肾功能衰竭,尿毒症期 用药指针不明确 0005444196 69 慢性肾功能衰竭,尿毒症期 重复用药 0005565722 29 肾病综合征 重复用药 0000453757 21 肾病综合征 重复用药 总结分析 点评依据：《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《中国医师药师临床用药指南》、《中药注射剂临床使用基本原则（卫医政发（2008）71号）》《四川省中药注射剂、PPI、辅助用药处方点评指南》及药品说明书和医院相关文件。 总体情况：从PASS系统随机抽取2月1日-2月28日出院患者 科室用药存在的主要问题： 1.用药指针不明确 2.重复用药 3.使用中药注射剂随意性比较大，个别患者使用1次或2次，维持有效血药浓度的时间短，达不到很好的治疗效果，而且病程记录缺乏对患者病情评估。 典型病例 案例1 病历号：0005532068 病史简介：患者，刘永寿，男，68岁11月，因“咳嗽、气喘伴头晕、心累、心悸1+月，加重2+天”入院，1+月前，患者不明原因出现咳嗽、咳痰、气喘，咳白色泡沫痰，伴心累、心悸、头晕、多汗、厌油、饮食差。2+天前，患者上述症状加重，咳嗽咳痰加重，面色苍白，并咯出血痰，伴乏力、头晕，12.31日入院治疗。1.23 病程中记录“剑突下疼痛较前明显好转”，12.31 患者凝血象无明显异常，1.24 血小板未见异常。 主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期 主要用药： 1.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次 0.9%氯化钠注射液(科伦)(100ml:0.9g) 100ml 静滴 每天一次 点评分析： 1.用药指针不明确 病程记录中提示：12月31日 患者凝血象无明显异常；1月23日患者“剑突下疼痛较前明显好转。”；1月24日 2.用药缺乏病情评估 使用药物前及停药时，病程记录中无相关依据描述。 3.疗程过短 该患者使用血栓通注射液仅一次，达不到治疗效果 案例2 病历号：0005444196 病史简介：患者，饶邦才，男，68岁11月，因“发现蛋白尿4+年，维持性血液透析1+年”入院。患者于入院前4+年无明显诱因出现蛋白尿，伴双下肢浮肿，晨轻暮重，无明显夜尿增多，无尿频、尿急、肉眼血尿，长期服用保肾、降压、降糖等药物治疗，病程中肾功能进行性上涨，入院前1+年患者因肾功能进展开始行血液透析治疗，5+月前，患者自觉上述症状加重。 1.16. CT：左侧丘脑出血破入脑室，脑脱髓鞘性改变；2.08. 解黄色软便一次；2.14. 诉腹痛，现二便正常；2.16. 稍带黑色。 2.25、26、27病程中均无使用血栓通及改变剂量的相关描述，2.05凝血象未见明显异常。 主要诊断：慢性肾功能衰竭,尿毒症期 主要用药： 2.25 注射用血栓通(150mg) 450mg 静滴 每天一次 0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴 每天一次 2.26-2.27 注射用血栓通(250mg) 500mg 静滴 每天一次 0.9%氯化钠注射液(科伦)(250ml:2.25g) 250ml 静滴 每天一次 1.27 血塞通颗粒、三七通舒胶囊 点评分析： 1、重复用药 血塞通颗粒主要成分：三七总皂苷 功能主治：活血祛瘀，通脉活络。用于瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。 三七通疏胶囊主要成分：三七三醇皂苷 功能主治：活血化瘀，活络通脉，改善脑梗塞、脑缺血功能障碍，恢复缺血性脑代谢异常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循环等。 两种药物成分与功能均相似，患者同时使用两种药物，故用药重复。 2、无原因改变药物剂量 患者病情，1.16. CT提示：左侧丘脑出血破入脑室；2.08. 解黄色软便一次；2.14. 诉腹痛，现二便正常；2.16. 稍带黑色。2.26将患者血栓通注射液剂量