课件：第七课：甲状腺癌诊疗进展.ppt

* * 1.3 前哨淋巴结检测存在的问题? 1、目前，前哨淋巴结检出率为83% (66%～100%)，准确率为90%(80%～100％)，且存在假阴性问题，如何提高甲状腺前哨淋巴结检测的检出率、准确率，降低假阴性率，需要进一步研究。 2、有报道行亚甲蓝蓝染和术中同位素示踪法联合应用，术后对前哨淋巴结采用细胞角蛋白免疫组化法可能是解决这一问题的好方法。 3、国外有报道用淋巴闪烁照相术, 蓝染料或放射性同位素三种方法合用SLN的检出率为100%。 * * 2、腔镜下行甲状腺切除术 ① 与传统手术比较该方法的优点 ⑴、手术图像放大、局部图像清楚。 ⑵、用超声刀切割甲状腺组织和甲状腺血管无出血。 ⑶、喉返神经损伤机会减少。 ⑷、裸露的颈前区不会留下难看的手术瘢痕等。 * * 目前手术方法有乳晕乳沟入路、腋窝入路、腋窝乳晕入路、锁骨下途径入路、颈前小切口的腔镜辅助手术和颈部入路等手术方法。 ② 手术路径： * * ③手术步骤 术前应标记胸前预造空间（拟在皮下分离的区域），用加入肾上腺素5-10滴的0.9％的氯化钠200ml皮下注射，以利分离和减少术中出血。 * * 1、建立三个通道 * * 2、分离皮下建造空间 * * 3、分离筋膜 * * 4、切开颈白线 * * 5、切开颈前肌 * * 6、固定颈前肌 * * 7、切除肿瘤组织 * * 8、抽吸 * * 9、术后置管引流 * * 10、缝合 * * ④ 手术适应症: 目前手术的范围包括： 1、结节性甲状腺肿； 2、III度肿大的单纯性甲状腺肿； 3、甲状腺腺瘤、或囊性增生等良性疾病； 4、II度肿大以下原发或继发性甲状腺功能亢进等。 * * ④ 能否应用于甲状腺癌的治疗？ 争议的问题主要有： ⑴ 甲状腺癌进行腔镜甲状腺手术的切除范围是否能够达到要求。 ⑵ 腔镜手术过程是否会引起肿瘤的播散。 ⑶腔镜下行颈部淋巴结清扫的范围以及能否彻底清扫的问题。 ⑷ 腔镜下甲状腺癌手术的适应征问题。 当然手术后患者的生存时间是该手术方法的最终判断标准,由于腔镜手术治疗甲状腺癌的时间还很短,病例数也很少,目前还不能够用循证医学的方法判断该方法的科学性,应该讲还是一种新技术。 * * 我们认为腔镜下甲状腺癌手术的范围应该是局限在： 1、没有淋巴结转移、没有局部侵犯的患者； 2、有颈淋巴结肿大的甲状腺肿瘤如果术前通过穿刺明确了甲状腺癌的诊断,应该选择开放手术； 3、如果术前没有明确诊断，腔镜手术术中 冰冻切片明确了甲状腺癌的诊断，也应该转为开放手术。 * * 总之腔镜下甲状腺手术是甲状腺外科治疗上的一个新的技术，现在还不成熟，它的适应征已经由单结节性腺瘤扩大到多结节甲状腺肿，甚至甲状腺癌及颈部淋巴结清扫术,但目前该项新技术操作难度大,手术时间长,尚难以广泛开展,特别是对处理甲状腺癌应从严掌握。 * * * * ⑤、联合器官切除 其中包括： 肿瘤累及的喉返神经、部分气管壁和食管壁、甲状软骨、颈交感神经、迷走神经、甚至颈总动脉。 虽然原则上应将原发癌和受累的腺外组织一并切除。但是我们的意见是能保留的组织尽量保留。特别是重要的血管和神经。残留少量的肿瘤组织借助术后放射性碘治疗，可取得较好的疗效。 病灶较大无法保留者，可根据肿瘤侵犯程度酌情切除、重建、或姑息切除。 * * 对DTC是否一定要行全甲状腺切除术或近 全甲状腺切除术 * * 德国内分泌外科医学协会(CAEK) 的治疗指南推荐全甲状腺切除术为分化型甲癌的主要手术方式 他们的主要观点: ①有助于利用放射碘治疗； ②有利于利用放射碘扫描和甲状腺球蛋白监测甲 癌复发和转移； ③可改善高危组群生存期，降低病死率； ④降低所有患者复发率; ⑤降低肺部转移的危险性; ⑥一次性解决多灶性肿瘤； ⑦消除退行分化的可能; ⑧并发症并不很多。 * * 1、鉴于目前的状况，我们认为： ①对于临床Ⅰ期、Ⅱ期的DTC的治疗目前应遵从多数人赞同手术切除范围个体化的原则，同时也应参照AMES的分化型甲状腺癌患者危险度分组标准来确定手术范围。 ②建议对于所有直径1㎝的DTC患者或低危险组的患者应该施行近全甲状腺切除或甲状腺次全切除，即患叶全切除＋峡部＋对侧叶次全切除术，对于双叶甲状腺癌或多灶性甲状腺癌，则行全甲状腺切除术。 * * 2、此外还有两点要强调： ① 由于在DTC中甲状腺滤泡状癌有其特殊性，肿瘤细胞容易侵犯血管、包膜或两者均受侵犯。甲状腺滤泡状癌累及淋巴结较少见，经血运转移到肺、骨等器官更常见。因此对于甲状腺滤泡状癌，我们更倾向与采用全甲状腺切