7.纤支镜在ICU中的应用-文档.ppt

* 纤支镜在ICU的应用 纤支镜在ICU的使用指征 （一） 纤支镜检查可以在ICU病房内对有诊断或治疗指征的患者中广泛开展。 引导经鼻或经口的困难气管插管 主要用于引导困难插管、经鼻插管、更换气管插管及插双腔气管插管。 方法：将气管导管经口或鼻先插到咽部，然后将纤支镜经气管导管进入气管，将气管导管沿纤支镜推入气管并在直视下插至合适位置。 插双腔气管插管时需使用超细纤支镜协助。 纤支镜在ICU的使用指征 （二） 治疗肺不张及肺感染 对用物理治疗等方法治疗无效的肺不张，镜检可以明确诊断并予以相应治疗。 支气管内的分泌物可阻塞气道，又易继发感染，可经气管镜局部吸引，尤其采用大孔径气管镜，配合乙酰半胱氨酸或生理盐水局部灌洗可有效清除气道分泌物。 通过吸引及活检钳钳夹清除痰痂。 对肺炎进行气道灌洗和刷检，并进行微生物学采样。 抗生素盐水对感染部位进行灌洗治疗呼吸机相关肺炎，可促进炎症的吸收。 纤支镜在ICU的使用指征 （三） 取异物：借助网篮或活检钳取出气道异物如食品、残齿等; 治疗大咯血：用于常规止血药物治疗无效、出血部位不明或其它原因不能手术治疗的有生命危险的大咯血患者。 纤支镜找到出血部位后可局部用肾上腺素盐水或凝血酶止血。 如为可视部位出血，可用微波、高频电刀或激光止血。 大咯血多病情危重，应在监护下并作好抢救准备，选择操作熟练的医生，最好在手术室进行。 操作注意事项 在ICU，纤支镜有助于危重患者上呼吸道及各级支气管的检查。 插管行机械通气的患者镜检时使用的气管导管应满足以下两方面：受插管内径限制，支气管镜外径必须较小；为进行有效的吸引，支气管镜的吸引孔道又必须尽可能大。 推荐：ICU应备有能紧急和及时进行各种治疗和诊断的纤支镜的设备。 操作注意事项一危险性评估 重症监护患者镜检查的并发症发生率高于一般患者 重危患者多有缺氧、电解质紊乱、凝血功能差和心律不齐，是大多数有创检查的高危人群。应充分考虑检查的益处是否高于风险; 凝血机能障碍时，活检危险性较大，选择相对安全的灌洗或刷检进行 细胞学和微生物诊断。有血小板功能异常的肾衰患者也是如此; 危重患者对局麻剂的毒副作用也更加敏感； 机械通气的患者静脉内镇静或麻醉是最佳选择; 机械通气患者TBLB有一定风险(约10％气胸，5％咯血)，且仅约1／3的患者可以明确组织学诊断。 操作注意事项一监测 镜检过程中及检查后，必须对患者进行连续的多导生命体征监测 全面的生命体征监测，包括心电、Sp02、血压等。设定合适的报警限，护理人员协助监测生命体征的变化。 一旦发生意外应迅速退出气管镜并立即进行抢救。如仍需行支气管镜检查，临床医师必须再次衡量患者可能得到的益处及存在的风险。 头颅外伤患者需颅内压(ICP)监测，以免二氧化碳潴留或其他原因引起颅内压突然增高。气管内二氧化碳监测也可帮助发现气管镜进入后导致的每分钟通气量下降。在给头颅外伤患者进行支气管镜检查时有必要进行深度麻醉，甚至给予肌松剂。 操作注意事项一呼吸机设定 吸纯氧以达到预先氧合状态。镜检中及恢复期最初，给予纯氧。 因触发模式不能在镜检时提供有效的通气，呼吸模式应调节为指令通气。保证足够的潮气量，必要时可增加呼吸频率。 可插入气管镜的专用环状接口内有带孔的隔膜，在纤支镜检查时可以确保连续通气，也可维持PEEP／CPAP呼吸模式。当给严重缺氧的ARDS患者行气管镜检查时，此型接口尤其重要。 操作注意事项一气管导管尺寸的选择 应选择适宜气管导管，以保证镜检过程中维持足够的通气和氧合 气管导管的内径关系到支气管镜外径的选择。 非气管插管患者支气管镜体积仅占据气管管腔的10％～15 ％ 气管插管患者检查时，外径5.7毫米的支气管镜占据9毫米气管导管管腔的40％，占据7毫米气管导管管腔的66％。 气管导管管径过小，镜检可引起通气不足，以及损坏支气管镜。 气管切开导管也非常容易损伤气管镜，特别在退镜时，导管末端的硬边常常刮伤气管镜表面。支气管镜表面涂抹润滑油易于通过。 操作注意事项一镇静与麻醉 机械通气患者，在使用常规剂量的镇静/麻醉剂时，常会导致更深程度的镇静/麻醉效果 镇静的类型和程度取决于患者的临床情况。 不稳定性低氧血症的ARDS患者常需要深度镇静、麻醉甚至使用肌松剂，以保证氧合及避免人机对抗。 合成类麻醉剂如阿尔芬太尼和芬太尼可抑制咳嗽并产生深度镇痛。逐渐增加苯二氮卓或异丙酚的剂量也可诱导镇静。 有些机械通气的患者经支气管镜局部喷入利多卡因便可耐受镜检。 对合并肾衰、肝功能损害、充血性心衰的患者进行镇静和麻醉时应谨慎，此时可引起利多卡因蓄积，已有引起癫痫发作的报道。 纤支镜检查应注意的