重症医休克容量复苏研究进展ppt课件.pptVIP

控制性液体复苏的理由 开放的血管口出血部位与主动脉根部处的压力差明显相关 在血压恢复后，小血管内已形成栓子被冲掉，使已停止的出血重新开始 随着血压回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张 输入的液体降低了血液粘度，增加出血量 液体复苏的终点 一但临床诊断血容量不足，应尽快积极液体复苏，最初6 小时达到液体复苏的目标（目标导向治疗，EGDT） CVP8~12mmHg MAP≥65mmHg 尿量＞0.5ml/kg.h ScvO2 ≥ 70%或SvO2 ≥65% 经过液体复苏CVP 已经达到了目标，但是对应的ScvO2 与SvO2 没有达到70% 或者65%，可以为患者输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥ 30％同时/ 或者输入多巴酚丁胺（最大剂量为20 μ g/kg·min）来达到目标（血球比积为0.3时尚能完成红细胞的携氧功能） 液体复苏的终点 创伤24小时液体复苏目标 氧输送指数＞600ml/min.m2 Pvo2 ＞4.66kpa BE ＞3mmol/L或SvO2 ≥65% Lac＜2.5mmol/L 液体复苏的终点 传统复苏的终点 HR＜120次/分 尿量＞ 0.5ml/kg.h 神志改善 MAP ＞ 60mmHg 满足上述目标后，仍可发生组织低灌注，长时间低灌注可导致MODS 液体复苏 液 体 选 择 晶体液 胶体液 0.9%NaCL 等张平衡盐液 高张盐液 人工胶体 天然胶体 明胶 羟乙基淀粉 低右 白蛋白 血浆及其血制品 液体复苏-晶体液 等渗晶体液 最常用的复苏液体之一 能较快时间内提升血压 输入后仅有25%存留在血管内 使用安全性 __大量输注可能进一步增加组织与细胞水肿机会 __增加休克病人因炎症反应产生晚期并发症发生率 液体复苏-晶体液 荟萃分析表明HSD扩容效果优于HS及生理盐水,但对死亡率没有影响 ——高张盐溶液通过使细胞内的水份进入循环而扩充容量 ——在出血情况下，应用HSD与HS可改善心肌的收缩力 ——有改善细胞免疫功能及机体内炎症反应作用 过量使用有高氯血症的危险并影响凝血功能 液体复苏-人工胶体 羟乙基淀粉 __输注1L能使循环血容量增加0.7~1L __扩容效应有维持4~8小时 __体内主要经肾清除 液体复苏-人工胶体 安全性 对肾移植有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞的趋化性 ——分子量越小，取代级越低，肾清除越快 ——平均分子量越大，取代级越高，在血管内停留时间越长 ——扩容强度越高，但对肾功能及凝血系统的影响越大 第三代HES（130/0.4）使HES的安全性获得明显改善，还具有清除自由基、稳定细胞膜和避免内皮细胞肿胀等作用 液体复苏-人工胶体 右旋糖苷 ——半衰期6~8小时 ——增加出血趋向，诱发急性肾衰并干扰血糖的测定 明胶 ——半衰期＜3小时 ——过敏反应发生率高 液体复苏-天然胶体 白蛋白 ——半衰期16小时，扩容作用强，可1：1替代血液，作用时间长。缺点是来源少，价格昂贵，有感染风险并降低血钙 血浆与血制品 ——失血性休克并不需要全部补充血液，关键是应抓紧时机并用时进行容量复苏 液体复苏-天然胶体 浓缩红细胞 ——HB＜70g/L，应考虑输注 ——对于有活动性出血患者、老年人及有心肌梗死风险者HB 维持在100g/L是合理的 液体复苏-天然胶体 浓缩红细胞 ——无活动性出血患者，每输入1U（200ml全血）红细胞，可升高HB约 10g/L，HCT提高约3% -输血量增多是预测病人不良预后的独立因素 血小板 ——PLT ＜50×109/L，应考虑输注；对大量输血后并发的凝血功能异常的患者联合输注血小板及冷沉淀可显著改善止血效果 液体复苏-天然胶体 新鲜冰冻血浆 ——早期复苏时红细胞与新鲜冰冻血浆的输注比例为1：1 冷沉淀 ——适用于特定凝血因子缺乏引起的疾病、肝移植围手术期及肝硬化食道静脉曲张等出血 液体复苏-高渗高胶液体 由于高渗盐水平在静脉内半衰期与等渗盐水相似，高渗盐水可与胶体液合用以延长扩容效果 在未控制出血性休克的动物实验表明，高渗盐水可能与出血、血流动力学恶化及死亡率升高有关 液体复苏-高渗高胶液体 脑外伤患者，则高渗盐水与6%羟乙基淀粉合用可改善神经功能和脑灌注压 研究证明，7.5%N.S与6~12%右旋糖苷是最理想的复合液，对内环境无不良影响 液体复苏-高渗高胶小容量 高张盐液使晶体渗透压升高，细胞内液与组织间液移到血管内，与胶体液合用可增强扩容作用并延长扩容时间 临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合 液体复苏-高渗高胶小容量 小容量液体复苏简便易行，扩容效果良好，尤其是适合于院前抢救 对于未控制出血性休克患者，应在小容量液体复苏基础上，尽快转移到附近的医院救治 液体复苏-高渗高胶小容量 双重作用机制