重症急性胰腺炎内科规范治疗建议ppt课件.ppt

② 抗炎性介质的治疗：抗肿瘤坏死因子α抗体，血小板活化因子拮抗剂和IL-1拮抗剂等实验和临床治疗 ，但有待进一步验证。 ③ 中药：清胰汤有促进胰腺血流，减轻细胞因子对靶器官损害有积极的作用，它可以抑制胰酶活性，减轻胰酶损害，清除氧自由基等炎症介质，保护正常胰腺细胞。 生长抑素同时具有松弛 Oddi 括约肌、刺激网状内皮系统、保护细胞功 能、调节免疫功能等作用。 乌司他丁是一种广谱的酶抑制剂，尚可通过抑制炎性介质和细胞因子，调节血管内皮细胞功能，改善胰腺微循环及减轻组织损伤。 生长抑素及其类似物和胰酶抑制剂的应用 MAP如无并发症，一般不需使用抗生素。关于 SAP时是否预防性应用抗生素？尚有不同意见。通常对 SAP 伴有高热、白细胞升高、存在器官功能衰竭、CT 提示胰腺坏死30%者、胆源性急性胰腺炎等建议使用抗生素。 抗生素的应用 MAP 胰腺组织感染早期多为单一细菌，而后期往往是多种细菌的混合感染。引起胰腺感染的微生物中约 2/3 为革兰阴性菌，最常见者为大肠杆菌、克雷伯杆菌和肠球菌。发生真菌感染机会在 10%～15%。SAP 的胰腺感染多数为混合感染，病情越严重，病原菌越复杂，也可因合并真菌感染而成为双重感染。 使用抗生素应遵循以下原则：抗菌谱应以革兰阴性菌和厌氧菌为主，能有效抑制胰腺感染的常见致病菌；脂溶性强，能充分穿透胰腺组织；能够通过血胰屏障，在局部达到有效浓度。 ① 亚胺培南：是目前临床常用的碳青霉烯类抗生素，具有较好的胰腺组织穿透能力，但价格昂贵。 ② 喹喏酮类抗生素：在胰腺坏死组织中能达到稳定的药物浓度，对革兰阴性菌抗菌活性较好，并对假单孢菌有效，但对革兰阳性菌的效果较差，且易致葡萄球菌耐药。 药物 ③ 第三代头孢菌素：为广谱抗生素，对包括肠杆菌属、绿脓杆菌及厌氧菌均有较强作用，组织穿透能力强，且对肾脏基本无毒性，但长期应用易诱导产超广谱β-内酰胺酶大肠杆菌的繁殖。 ④ 甲硝唑或替硝唑：能较好地透过血胰屏障，对厌氧菌有效且脂溶性大，可与喹喏酮类或三代头孢联合应用。 SAP 抗生素治疗首选方案：单独使用亚胺培南或喹诺酮类+甲(替)硝唑；次选方案：第三代头孢+甲(替)硝唑。疗效不佳时改用其他广谱抗生素或根据经 CT 引导下的坏死组织染色或组织培养结果选择抗生素，疗程为 7～14 ｄ。一旦确定不再有感染的依据，则可停用抗生素。在应用广谱抗生素中应观察有无继发真菌感染。 肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）： ① 提供代谢所需的营养素，维持营养状态； ② 避免对胰腺外分泌的刺激； ③ 预防或纠正营养不良，改善免疫功能。 肠内营养（enteral Nutrition,EN）：有助于维护肠黏膜结构和屏障功能，减少胃肠道内细菌移位，降低肠源性感染的发生率。 营养支持 腹腔室隔综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)是腹腔压力（intra-abdominal pressure，IAP）出现稳定升高并且２０mmHg伴或不伴有腹腔灌注压（abdominal perfusion pressure，APP）≤60mmHg，同时合并有新的器官功能障碍和衰竭。 早期识别腹腔间隔室综合征 临床特征： ① 腹膨胀和腹壁紧张是腹腔内容量增加导致腹腔高压的最直接表现。开腹减压可见肠管高度水肿，涌出切口之外，术毕肠管不能还纳。 ② 吸气压峰值增加＞8.34kPa(85cmH2O) 是横膈上抬、胸腔压力升高、肺顺应性下降结果 ③ 少尿，由肾血流灌注不足，使用多巴胺及髓襻利尿剂均不会使尿量增加。 ④ 难治性低氧血症和高碳酸血症， 因机械通气不能提供足够肺泡通气量，而致动脉血氧分压降低CO2潴留。开腹减压后，上述改变可迅速逆转。 SAP发生 ACS是由多种引发腹内压急剧升高因素综合作用的结果 。在 SAP急性期，大量炎性介质进入血液循环，形成全身炎症反应综合征和毛细血管渗漏综合征 (SCLS)，引起胃肠道、腹膜进行性水肿、腹腔内炎性渗液积聚、麻痹性肠梗阻，从而使腹内压急剧升高，如不及时治疗易发生 ACS。在感染期，弥漫性腹膜炎、持续的SCLS、腹膜后坏死组织感染是引发 ACS的主要原因。 诊断 腹腔内压测定的简便、实用方法是经导尿管膀胱测压法，患者平卧，以耻骨联合作为0点，排空膀胱后，通过导尿管向膀胱内滴入100ml生理盐水，测得平衡时水柱的高度即为IAP。 2007，比利时 治疗 当SAP 怀疑或确定有胆石性病因或伴有明确的胆管炎、黄疸、胆管扩张、病情恶化时，应及时进行内镜诊疗，推荐在发病后24～48 h 内行急诊内镜治疗。一旦内镜操作失败，应及时根据病情采取手术治疗解除病因，以免加重病情。