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肝胆外科患者血糖控制及护理策略 河南省人民医院 肝胆胰腺外科 王玉柱 一、总论 正常情况下，体内血糖平衡主要通过肝脏及胰腺调节。 对于我们肝胆胰腺外 科来说，患者血糖容易 波动，血糖调控哪个范 围合适，目前世界学术 界争议较多。 国际知名两大文章 2001年Van den berge的鲁纹研究 2009年的NICE SUGAR研究 强化控制血糖范围 4.4-6.1mmol/l intensive insulin therapy (IIT) 普通胰岛素治疗 7.7-10.0mmol/l conventional glycaemic control (CGC) 现在比较流行个体化治疗，当然血糖也不例外。 美国Abdelmalak 2013年提出强化血糖控制的益处在 ①非糖尿病患者＞糖尿病患者; ②手术患者＞ 非手术患者； ③可降低脓毒血症发生。 Sum： 强化血糖控制在合适范围有益于合适的人群。 2014年9月26日在西班牙马德里 举办的第39届欧洲肿瘤内科学会年会(ESMO2014) 的主题—精准医学 “精准医学的最终目标是在最合适的时间、针对最合适的患者和疾病给予最合适的治疗。” —学术委员会主席博诺(JohanndeBono)教授 二、强化胰岛素治疗在外科的应用 强化血糖控制显著增加低血糖风险，对危重患者总体病死率无有益影响，但对外科ICU患者可能有益。  强化血糖控制在糖尿病病人围手术期的meta分析 分三个组： 5.6~8.3mmol/L 8.3~11.1mmol/L ＞11.1mmol/L 结果： 前2组在控制围手术期死亡率优于最后1组 但前2组无差异。 肝切术后强化胰岛素控制 强化胰岛素治疗有利于肝切术后肝功能的恢复。 外科ICU 血糖控制范围 4.4-6.1 / 7.7—10 1.降低外科感染发生率 4.1% /9.8% P=0.028 2.降低胰腺术后胰瘘发生率 P=0.040 3.住院时间明显缩短 P=0.017 该研究提示，强化胰岛素治疗可降低肝胆胰手术患者术后手术部位感染发生率。 外科术后 强化治疗 胰腺外科术后血糖控制 三、 强化胰岛素治疗在AP中的应用 四、低血糖的预防 人工内分泌胰腺 （Artificial Endocrine Pancreas） (Closed-Loop-System for Blood Sugar Control in Diabetes Mellitus) 五、国内血糖指南 注意事项： ①??先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。 ②??四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。 ③? 每次的日加减总量不宜过大，一般不超过 8U，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。 ④?? 每次调整后，一般应观察 3～5 日。 ⑤?? 尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。 应用短效胰岛素控制血糖水平指南 一、初始剂量： 短效胰岛素控制血糖水平指南 二、血糖监测???????????? ? 对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续3-4次血糖值在4.1-6.1 mmol/L之间，改为每4小时一次； 对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血糖检测应以每2小时一次为宜，待血糖连续3-4次维持在4.7-7.7mmol/L之间，改为每4小时一次。 短效胰岛素控制血糖de调整 三、胰岛素泵入维持量的调整 低血糖处理 3.3mmol/l，停止输注胰岛素，立即静推20-30ml50%GS； 30min复测血糖值若达到或高于5.2mmol/l，继续输注胰岛素，速度为原来的1/2。 六、 总结 2012年欧洲 促进术后恢复学会 推荐外科患者血糖控制目标 4.4-8.3mmol/l（80-150mg/dl） 口诀：无糖尿病：五七不超八 有糖尿病：八九不离十 有条件时 可强化控制血糖 强化胰岛素治疗最大的争议在于可诱发低血糖的发生 胰腺切除术后病人，近期血糖更不容易控制，但强化胰岛素治疗在Artificial Endocrine Pancreas 帮助下，避免了低血糖的发生。 空腹血糖 8～10mmol/L 餐后2时或随机 8～12mmol/L 大中小手术 1 2 器官移植 空腹血糖 6～8mmol/L 餐后2时或随机 8～10mmol/L 3 整形手术 2010年中国2型糖尿病防治指南围手术糖尿病管理 空腹血糖 4.4～6.8mmol/L 餐后2小时或随机 6～8mmol/L 血糖监测 重