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202西医内科学 一西 Page PAGE 22 of NUMPAGES 23 第二篇 呼吸系统疾病 第三章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺炎 第一节 慢性支气管炎 1、定义：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，反复发作时间应为每年至少发作 3个月，持续 2年或 2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。是一种常累及大中气道全层含平滑肌和软骨的不可逆性疾病。 2、症状：缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。 1）咳嗽：般晨间咳嗽为主，睡眠时有阵咳或排痰。长期 慢性 反复 2）咳痰：一般为白色黏液和浆液泡沫性，偶可带血，清晨排痰较多，可有脓痰。 3）喘息或气急：喘息明显者常称为喘息性支气管炎（即咳嗽、咳痰伴喘息） 3、诊断：依据咳嗽、咳痰、或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或2年以上，并排除其他可以引起类似症状的慢性疾病。 4、鉴别诊断： (1)肺结核：常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液查找抗酸杆菌及胸部X线检查可以鉴别。 (2)特发性肺纤维化：临床经过多缓慢。开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析示动脉血氧分压降低，二氧化碳分压可不升高。高分辨螺旋CT检查有助诊断。 (3)支气管扩张：典型表现为反复大量咯脓痰或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT检查可确定诊断。 第二节 慢性阻塞性肺炎 1、病理改变：小叶中央型 是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。 2、临床表现 症状：起病缓慢、病程较长。 1)慢性咳嗽：随病程发展可终身不愈。常晨问咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。 2)咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。 急性发作期痰量增多，可有脓性痰。 3)气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短， 是COPD的标志性症状。 4)喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。 5)其他 ▲体征：早期体征可无异常（体征） 视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等 触诊：双侧语颤减弱。 叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。 听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性哕音和(或)干性哕音。 肺功能评估：可使用GOLD分级：慢阻肺患者吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70；再依据其FEV1下降程度进行气流受限的严重程度分级。 3、▲慢阻肺患者气流受限严重程度的肺功能分级（必考） 肺功能分级 患者肺功能FEV1占预计值的百分比% GOLD1级：轻度 FEV1%pred≥80% GOLD2级：中度 50%≤FEV1%pred＜80% GOLD3级：重度 30%≤FEV1%pred＜50% GOLD4级：极重度度 FEV1%pred＜30% 4、并发症：1、慢性呼吸衰竭2、自发性气胸3、慢性肺源性心脏病：最终发生右心功能不全。 5、治疗 1）稳定期治疗：教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。 ①支气管舒张药：是现有控制症状的主要措施。 1.肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂，每次100～ 200mg(1～2喷)，定量吸入，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。特布他林气雾剂亦有同样作用，可缓解症状，尚有沙美特罗、福莫特罗等长效肾上腺素受体激动剂，每日仅需吸人2次。 2. 抗胆碱能药：起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时。 3. 茶碱类：茶碱缓释或控释片，O．2g，每12小时1次；氨茶碱0.1g，每日3次。 ②祛痰药：对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索30mg，每日3次， N一乙酰半胱氨酸0.6g，每日2次，或羧甲司坦0.5g，每日3次。稀化黏素0.3g，每日3次。 ③糖皮质激素： 目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。 2）急性加重期治疗 ①支气管舒张药：药物同稳定期。 ②▲低流量吸氧：鼻导管给氧时，吸人的氧浓度与给氧流量有关， 估算公式为吸入氧浓度(％)=21+4×氧流量(L／min)。 一般吸入氧浓度为28％～30％，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。（选择） ③抗生素、糖皮质激素、祛痰剂 6、预防：1)戒烟是预防慢阻肺