颅内压增高,颅脑损伤,颅脑疾病护理.pptVIP

颅内压增高病人的护理 主讲人 蒋玲 复习 临床表现： 头痛、呕吐、视神经乳头水肿颅内压增高的“三主征”。 意识障碍及生命体征变化 诊断要点： 1、颅内压增高“三主征” 2、辅助检查结果：电子计算机X线断层扫描（CT），磁共振成像（MRI），脑血管造影（cerebral angiography），头颅X线摄片。 学习目的与要求： 掌握颅内压增高的临床表现、诊断要点 掌握颅内压增高病人的护理。 掌握急性脑疝的临床表现、急救护理。 熟悉颅内压增高的病因、病理生理及处理原则。 熟悉冬眠低温疗法及护理 颅内压增高病人的护理： 护理评估 护理诊断/问题 预期目标 护理措施 护理评价 护理评估： 健康史 身体状况 心理社会情况 护理 一、护理评估： 1、健康史：包括初步诊断颅内压增高的原因，有无合并其他系统疾病。 2、身体状况：病人头痛的部位、性质、程度、持续时间及变化；呕吐的程度；有无意识障碍、视力障碍及肢体功能障碍；辅助检查结果。 3、心理社会情况：病人的心理反应及对疾病的认知程度。 护理诊断/问题： 1、疼痛— 与颅内压增高有关 2、组织灌注量改变—与颅内压增高有关 3、体液不足/有体液不足的危险—与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关 4、有受伤的危险——与视力障碍、复视及意识障碍有关 5、潜在并发症：脑疝 护理诊断 1、疼痛— 与颅内压增高有关 预期目标 病人主诉头痛减轻，舒适感增强。 护理措施 1、休息 2、应用止痛剂 3、避免使头痛加重的因素 护理评价 病人是否主诉疼痛减轻。 护理诊断 组织灌注量改变—与颅内压增高有关 预期目标 脑组织灌注正常，避免颅内压增高因素 护理措施 1、体位 2、给氧 3、保持呼吸道通畅 4、避免剧烈咳嗽和便秘 5、及时控制癫痫发作 护理评价 病人颅内压增高症状是否得到缓解 护理诊断 体液不足/有体液不足的危险—与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂有关 预期目标 体液恢复平衡，生命体征平稳，无脱水症状或体征。 护理措施 1、饮食与补液 2、呕吐的护理 3、脱水治疗的护理 护理评价 病人生命体征、尿量是否正常，水电是否平衡 护理诊断 有受伤的危险—与视力障碍、复视剂意识障碍有关 预期目标 病人无意外受伤发生，日常生活需求能够被满足 护理措施 1、生活护理 2、躁动护理 护理评价 病人是否发生外伤 护理诊断 潜在并发症：脑疝 预期目标 病人发生脑疝征象能够被及时发现和处理 护理措施 1、病情观察：急性脑疝的临床表现—头痛加剧，进行性意识障碍，一侧瞳孔变大，光反应消失。 2、急救护理：快速静脉输入高渗脱水剂；保持呼吸道通畅、吸氧；准备气管插管；紧急术前准备；密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。 护理评价 病人是否出现脑疝迹象，是否得到及时发现和处理 病例： 患者项某某，男性，33 岁，因“车祸致头部外伤1小时余伴头痛、呕吐”于2005年8月14日21：30由救护车急送入院，摄头颅CT提示“右颞脑挫伤，右颞顶硬膜下血肿”。患者主诉头痛剧烈，伴呕吐数次，为胃内容物。查体：患者神志清，双瞳等大等圆，直径3mm，光反应灵敏，对答切题，口鼻、双耳无脑脊液外漏，四肢活动自如。入院后给予20%甘露醇250ml+地塞米松5mg静脉滴注Q12h脱水降颅压治疗及止血、抗感染、支持治疗。于0：30患者出现头痛加剧，喷射性呕吐，神志嗜睡?浅昏迷，右侧瞳孔4mm，光反应消失，左侧2.5mm，即复查CT提示“右颞顶硬膜下血肿增大（80ml）”，即刻在全麻下行开颅血肿清除+去骨瓣减压术。术后患者神志嗜睡伴躁动，生命体征平稳。 根据病例请回答以下问题： 1、患者是否出现颅内压增高？诊断依据？ 2、患者存在那些护理问题？ 3、患者发生了什么并发症？应施行那些护理措施？ 休息十分钟，放松一下！ 第三十一章颅脑损伤病人的护理 掌握：颅骨骨折病人的护理 脑损伤的护理 颅骨骨折病人的护理： 护理评估 健康史：了解受伤过程，初步判断 身体状况：了解症状、体征，判断受伤严重程度。 心理社会状况 护理诊断/问题 有感染的危险：与脑脊液外漏有关 知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染的相关知识 潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征 护理措施： 脑脊液外漏的护理 脑脊液耳漏、鼻漏鉴别的方法： 将标本（漏出液）滴于纱布上，如见有血迹，并伴有外周月晕样淡红色浸渍圈，则可判断有脑脊液漏。 护理措施： 脑损伤病人的护理： 护理评估 健康史：了解受伤过程，初步判断 身体状况：结合X线、CT、及MRI判断受伤严重程度及类型 心理和社会支持情况： 护理诊断/问题 意识模糊：与脑损伤、颅内压增高有关 清理呼吸道无效：与脑损伤后意识不清有关 营养