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容量治疗与输血的指征 容量治疗是节约用血的第一道防线 容量治疗 Volume therapy 液体治疗 Fluid therapy(management) 容量复苏 Volume resuscitation 树立容量第一的观点 麻醉需要容量：术前禁饮、肠道准备、麻醉药影响 手术和创伤丢失容量 节约用血要靠容量 血液稀释需要容量：急性等容血液稀释（ANH） 高容血液稀释（HVH） 容量复苏可以救命！！！ 大失血，血源短缺，稀有血型 Hb20~40g/L可以存活 体外循环下Hb≤ 60g/L手术进行顺利 心排血量的决定因素 心率 心律 80％在V 20％在A 前负荷万岁 围术期容量治疗的争议（Versus≠pk） 干与湿之争 晶体与胶体液之争 明胶与羟乙基淀粉之争（胶胶之争） 生理盐水与平衡液之争 干与湿之争（Wet vs. Dry) 湿派（3～4～6L）或40ml/kg 干派（1～2L）或15ml/kg Holte K.TATM 2004,6:54~55 湿派观点 1.补充术前丢失量 2.补充每日维持量 3.补充“第三间隙”丢失量及失血量 4.改善围术期器官功能 5.改善病人恢复，缩短住院时间 Holte K.AnnSurg 2004,240:892~899 干派观点（一） 1.手术创伤产生应激反应，导致钠、水潴留 2.晶体液只给维持量，保持尿量0.5ml/kg/h 3.不补充“第三间隙”及前负荷 4.用胶体液补充失血量，维持血流动力学稳定 5.防止组织及肺水肿 干派观点（二） 6.减轻肾负担，减少尿潴留 7.防止心脏过负荷 8.早期恢复胃肠运动，加快吻合口及伤口的愈合 9.不影响凝血功能 Joshi GP.Anesth Analg 2005,101:601~605 晶体液 vs 胶体液★ 在血管内扩容效力差（20％） 扩容效力强（60～100％） ★在血管内停留时间短（45min） 停留时间长（2～8h） ★不能改善组织氧合 能改善组织氧合 ★水分向组织间隙移动 水分向血管内移动 ★不能减少内皮细胞肿胀 减少内皮细胞肿胀  ★价格便宜 价格贵 ★无过敏反应 有过敏反应 ★对肾功能改善好 个别胶体对肾功不利? 容量治疗的目的Haljamae H.Int J Intens Care 1999，6:20~30 提供每日基础液体需要量－－晶体液 维持正常血容量和血流动力学稳定－－胶体液 补偿间质和细胞内液体丢失－－晶体液 促进微循环血流－－胶体液 维持足够的血浆胶体渗透压（COP）－胶体液 容量治疗的目的Haljamae H.Int J Intens Care 1999，6:20~30 防止/延缓凝血系统激活和创伤导致的血液高凝状态－－胶体液 防止自由基导致的再灌注细胞损伤－－胶体液 保证组织细胞足够的氧运输－－胶体液＋RBCS 促进利尿－－晶体液 晶胶使用的比例 3：6＝1：2 晶胶比例 实施晶体液/胶体液的联合输液方案 围术期晶胶比1：0.5～1：1 容量治疗因病人和手术种类而异 肺叶切除术 食管癌根治术 前列腺摘除术（TUR） 颅脑手术 明胶 vs. 羟乙基淀粉 分子量小（20,000D） 分子量大（130，000～200，000D） 扩容效力（60～70％） 扩容效力（100％） 血管内停留时间较短（2～4h） 停留时间较长（4～8h） 对肾功能无影响 有一定影响 对凝血功能无影响 有一定影响 无剂量限制 有剂量限制 有较多过敏反应 过敏反应较少 胶体液过敏反应发生率