连续性肾替代治疗（CRRT）ＤＸＧ.pptVIP

连续性肾替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT 肾内科　杜晓刚 内容提示 一、血液净化的新概念 二、CRRT治疗效应 三、CRRT的临床应用 一、血液净化的新概念 1977年Kramer首先应用连续性动静脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。 利用动静脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定量的置换液。 此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。 连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）是以缓慢的血液流速和/或透析液流速，通过弥散和（或）对流，进行溶质交换和水分清除，对脏器功能起支持作用的各种血液净化方法的统称。 CRRT包括的各种治疗方法 CAVH或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过 CAVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析 CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤 CPFA 联合血浆滤过吸附 HVHF 大容量血液滤过 “C”指治疗是连续的非间断的 “AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉 “H、HD或HDF”指透析方式 血液净化观念的更新 传统：强大的净化效应 近代：调节内环境平衡 目前：肾脏替代治疗 与器官支持治疗 （organ support）。 　　 CRRT不单纯是肾替代治疗--连续性血液净化治疗（ＣＢＰ） 肾脏替代治疗的指征是： 危胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症合并症 控制溶质水平 清除过度容量负荷 调节电解质与酸碱平衡 肾脏支持治疗的指征是： 营养补充 充血性心衰时清除液体 败血症时调节细胞因子 肿瘤化疗 ARDS时治疗呼吸性酸中毒 多脏器衰竭时调节液体平衡 透析方式的比较 内容提示 一、血液净化的新概念 二、CRRT治疗效应和优势 三、CRRT的临床应用 内容提示 一、血液净化的新概念 二、CRRT治疗效应 三、CRRT的临床应用 CRRT临床应用价值/理念 对于一些危重征患者，为后续的病因治疗创造时间和空间，争取生命的条件。 CRRT常常作为一种辅助治疗手段，而不是根治病因的治疗。 CRRT临床应用涉及学科 CRRT的指征 （一）复杂的急性肾衰 1.治疗目的治疗时机选择 治疗ＡＲＦ（或ＭＯＦ中ＡＲＦ部分） 为其他器官损害的支持疗法创造条件 　　 早、晚期肾替代治疗指征 早期肾替代治疗指征 发生ARF后血肌酐≤ 310μmol/L 在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg）后6小时内尿量无增多 合并全身炎症反应性综合征或败血症时 晚期肾替代治疗指征 水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等 血钾≥6.5mmol/L或心电图提示高钾 高分解代谢型，每日BUN上升≥14.3mmol/L，血肌酐上升≥177μmol/L；非高分解代谢型，血肌酐≥442μmol/L 少尿或无尿48小时以上 早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响 MODS病人，血流动力学不稳定，分解代谢率高，液体过度负荷用CRRT，且选用HDF； 　病情稳定且需早期活动者用IHD。 （二）感染性／严重炎症性疾病 1 全身炎症反应综合症(SIRS) 是机体的炎细胞被某些损害因子过度激活后，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合症。符合下列2条可以诊断： （1）体温38°C或36°C （2）心率90次/分 （3）呼吸20次/分或PaCO247.7mmHg （4）白细胞计数12x109或 4x109 CRRT治疗ＳＩＲＳ的机制 （１）AN69膜的吸附、过滤性能: AN69膜是磺化丙烯腈膜 均匀、致密、对称、强亲水性 具有强负电荷，吸附性强， 膜孔径平均为29?最大55?，截留分子量35-40KD，适合弥散与对流。能通透分子量达30万的分子。 AN69膜吸附的物质 β2微球蛋白 细胞因子 过敏毒素 （２）CRRT对炎症介质的影响 清除循环中的内毒素 清除细胞因子(TNF?,IL-1,IL-6,IL-8)（分子量多为1万～30万） 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子, 阻止补体活化 ＣＲＲＴ目前广泛应用于： 败血症、严重感