熟地：虚喘、虚实夹杂之喘的良药.docxVIP

熟地：虚喘、虚实夹杂之喘的良药 作者/张成铭 编辑/张亚娟?⊙?校对/居业  I导读：熟地功用滋阴养血、补肾填精，本草于此多有论述，而熟地补肾纳气、强精消痰之功，则未为临床所共知。恐多囿于熟地滋腻碍胃之说，故畏而不用者众。本文作者通过列举前贤对熟地的运用，再谈自身临症的体会，末附典型验案来阐述：熟地味厚质重，阴中有阳，是治疗虚喘、虚实夹杂之喘的良药，只要巧为配伍，临床常收事半功倍之效。 论熟地在治疗虚喘中的运用 考地黄入药极早，《本经》即有所记载，认为其“久服能轻身不老”，但其时尚无生熟之分。地黄炮制之法，始于汉末，至唐宋已很完备，并且在补肾方中以熟地黄代替过去的干地黄。金元时期方书则明确指出了熟地之功用不同于生地，有补肾作用。如李杲“地黄假火力蒸，故能补肾中元气；张子和“熟地黄补肾，血衰者须用之”。而对熟地认识最详、运用最有心得者，当数明代医家张景岳。张氏在其所著《景岳全书》中论熟地云：“至若熟则性平，禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴。”“阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而躁动者非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之；阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制？阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源？阴虚而精血俱损、脂膏残薄者，舍熟地何以厚肠胃？”因而在其所制的《新方八阵·补略》二十九方中用熟地者有二十二方，且用量较大，常用至一、二两甚至二、三两，其中贞元饮即以熟地为主药大补肾中元气，治“气短似喘，呼吸急促，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势急垂危”之症，而金水六君煎更是开补肾化痰、治上实下虚喘证之先河。及至清代，熟地的补肾纳气作用进一步被众多医家所认识。如《续名医类案》中即有大剂熟地配人参、麦冬、牛膝、五味子、云苓治疗虚喘的案例。其他如张锡纯也有以单味熟地煎汤作茶饮治劳喘数日即效之验。但与此同时，也有许多医家指出，熟地滋腻碍胃，有痰湿者不宜。如《本草蒙筌》云：“夫补血剂，无逾地黄、当归，若服过多，其性缠滞，每于胃气亦有亏尔。”《本草述钩元》引缪仲淳语曰：“凡胸膈多痰，气道不利，升降窒息，药宣通者，汤液中禁用熟地。临床上受此影响而畏用熟地者更众，尤其是用药尚轻灵者，更是视重用熟地为滥用呆补，嗤之以鼻。熟地之功，莫衷一是。 家祖父秉家学以医为业，曾遗有一疗痰喘之方，药仅五味，为熟地、白芍、甘草、莱菔子、白果。据家父忆云其效甚捷。笔者习医之初，甚有疑惑，熟地味厚，滋腻助湿，何以用之疗痰喘？故而临证多年，未敢轻试。后读裘沛然先生《壶天散墨·从来此事最难知——兼论张熟地》文，文中举一案例，患者“痰喘甚剧，胸闷脘窒，腹胀纳少，咳嗽频作，……气逆喘急不平，面容憔悴，精神萎顿，舌上满布腻厚白苔，历用通阳运脾、理气祛痰、燥湿之方，半年无效，后更医投金水六君煎，重用熟地（45克）、当归（30克），三剂有效，半月而愈”。始知熟地治喘，信而有征。再读王旭高先生医案，更觉茅塞顿开。王氏对痰喘日久有肾虚者，不论是否夹有痰湿，均投以熟地或六味、都气之属以纳气补肾，或单用或合清金化痰等法，即使“舌苔黄浊不化”，熟地也在所不忌，且大剂重投，认为“肝肾之虚大者，当以摄纳为要”，熟地最能消虚痰，以其能填补肾气而化无形之痰也”，并且告诫后学：“勿嫌腻膈而畏之”。自此笔者方知熟地之功用不仅能滋阴养血，补肾强精，更能纳气归元，消弭虚痰。验之于临床，竟收到意想不到的良效。多年实践体会认为：熟地味厚质重，阴中有阳，是治疗虚喘、虚实夹杂之喘的一味良药，摄纳之品虽众，无有过于此者，只要巧为配伍，有事半功倍之效，并在具体运用中，有着如下的一些体会： 1.熟地所治者为虚喘，其特点是气短不足以吸，动则喘甚。只要见此等症候，不论其舌脉如何，有痰无痰，均可用之，不必有所顾虑。 2.以熟地补肾纳气，用量必大，一般30?45克，多则60克，量少无功，惟其量大 才能效专力宏。 3.注重配伍。慢性咳喘患者有虚多实少、虚实并重及偏寒偏热、寒热夹杂之不同，临床上当仔细辨别，分别施治。若咳喘发作间期，以虚为主者，治以补肾固本，药用熟地、山萸肉、山药、党参、麦冬、茯苓、五味子、胡桃肉之味，兼阳虚内寒者加鹿角胶（或鹿角霜）、仙灵脾、杜仲、菟丝子，阴虚内热者去党参，加胡桃肉、知母、生地，或以麦味地黄汤加阿胶、牛膝。咳喘频作，发无已时，证属阳虚兼饮者，治取阳和汤，阴虚夹痰者治取金水六君煎。对感受外邪而急性发作，咳喘气急，痰多色黄，或白粘多沫，舌红口干者，宜用清上固下法，药取熟地、山药、云苓、麦冬、五味、虎杖、蚤体、鱼腥草、竹沥水、炒芩、胆星。腑气不通者加大黄，气虚欲脱者伍人参，若夹有瘀血，又可选用丹参、桃仁以活血化瘀。总之根据虚实寒热轻重不同，随证治之，而纳气补肾不变，此亦是扶正以祛邪之谓。临床曾遇到过慢性支气管炎、肺气肿合并急性感染的病例，单用抗生素、