非甾体抗炎药所致老年人胃肠黏膜损伤的诊治进展.pptVIP

老年NSAIDs不良反应的预防 6、重视阿司匹林服用患者症状体征的变化 阿司匹林相关消化道损伤的初期临床表现并不典型，容易被忽视，而发生消化道出血后又相当危险，因此对于长期服用NSAIDs的患者尤其是高危患者，应重视消化系统症状，及时诊治及时行胃镜检查确诊。 常见症状是反酸、烧心，恶心、呕吐，上腹不适或疼痛，腹泻，呕血、黑便等。 老年NSAIDs不良反应的预防 7、对于高危人群——不用或慎用、密切观测 ?年龄65岁 ?既往有消化性溃疡史 ?合并Hp感染  ?联合抗血小板治疗或抗凝治疗 ?联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗 《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》 老年NSAIDs不良反应的预防 8、药物预防 需要长期服用NSAIDs者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。（2005年中华内科杂志编委会 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南） PPI：奥美拉唑20mg，每日1次，预防效果肯定 老年NSAIDs不良反应的预防 米索前列醇（喜克溃）是迄今唯一经美国食品和药品管理局（FDA）批准用于预防NSAIDs溃疡的药物，有效率40%以上。 疗效并不优于PPI或H2受体阻滞剂（H2RA），且价格昂贵，不良反应发生率达32%，主要为腹泻和胃痉挛 老年NSAIDs不良反应的预防 常规剂量H2RA仅能预防十二指肠溃疡发生，不能预防胃溃疡发生，而NSAIDs溃疡多发生于胃，故常规剂量H2RA作为预防用药不妥，而倍量法莫替丁可显著减少NSAIDs诱发的胃溃疡。 倍量法莫替丁适合不能应用PPI时且须短期应用。 老年NSAIDs不良反应的预防 铋剂、硫糖铝等对阿斯匹林所致的急性胃黏膜损伤则无明显的预防作用。 但硫糖铝可通过其减少纤维蛋白和蛋白水解作用，增强胃黏膜的止血功能，从而降低阿斯匹林诱发的胃黏膜出血的发生率。 老年NSAIDs不良反应的预防 9、长期服药者应定期监测粪隐血和血常规。 10、用药期间发生粪隐血试验阳性，缺铁性贫血，上腹痛和顽固消化不良症状者，均应接受内镜检查，以便及早发现病变并处理。 老年NSAIDs胃肠不良反应的治疗 1、出现消化不良症状、胃镜检查可见糜烂，未见溃疡者，可应用胃粘膜保护剂，促动力药物治疗。伴反酸、烧心者可质子泵抑制剂(PPI)。 2、胃镜检查诊断溃疡者，尽量停用NSAIDs。可根据患者的不同情况决定。 3、NSAIDs溃疡者，首选PPI常规剂量(奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑)，也可以选择H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）。 PPI对酸相关性疾病的疗效远高于传统的抗酸剂药和H2RA。 老年NSAIDs胃肠不良反应的治疗 4、溃疡患者不能停用NSAIDs时，则尽可能减少NSAIDs用量，首选PPI常规剂量或倍量，治疗时间不能少于4-8周。老年患者适当延长疗程至8-12周，90%以上患者溃疡完全愈合。 5、大样本的随机双盲对照试验显示在治疗由长期服用NSAIDs所致的消化性溃疡方面，奥美拉唑优于米索前列醇。 老年NSAIDs胃肠不良反应的治疗 6、NSAIDs溃疡的严重并发症处理： 溃疡大出血的处理： 密切监测生命体征和循环状况 液体复苏、输血、止血药 内镜下止血：局部注射、热凝止血和机械止血 应用大剂量PPI可降低再出血的发生率、病死率 选择性血管造影、介入治疗 手术治疗 《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)》 溃疡穿孔处理—外科手术治疗 幽门梗阻 胃溃疡癌变 长期服用阿司匹林者消化道不良反应的相关处理 1、是否停用阿司匹林 是否停药需要根据消化道损伤的程度和心脑血管疾病的危险进行个体化评价（应该请心脑血管疾病医生会诊决定） 仅消化不良症状——抑酸剂、黏膜保护剂治疗。 患者发生活动性致命性出血，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物，直到出血停止。 2、对于消化道损伤不严重，而心脑血管事件却处于高危的患者，如急性冠状动脉综合征(ACS)和植入药物洗脱支架(DES）者，建议继续抗血小板治疗。 3、出血后何时恢复用药 有研究显示，对于心脑血管事件的高危患者，在内镜下止血和PPI治疗24小时后，继续服用阿司匹林组的患者虽然再出血风险稍高，但总病死率降低；而停药组患者心脑血管事件发生率增高。 故对服用阿司匹林收益大于风险的患者，需在出血停止后严密监测24小时确认无再发出血时，继续给予阿司匹林治疗，但需要与PPI联合用药，并密切监测出血复发的可能。 面临问题 国内的心脑血管病专家认为阿司匹林的应用还远远不够，但是临床上确实存在乱用情况。如何避免滥用？ 停药问题：如何与心脑血管病专家、医师进行有效的沟通？如何评估阿司匹林的收益与风险，决定是否停药。 随着阿司匹林的临床应用进一步增加，胃肠道损伤的患者会相应增加，老年病医师、消化