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毒蛇咬伤的急诊救治 苏州市中医院急诊科 刘海燕 苏州礼安医药有限公司 吴启荣 一、咬伤原因及常见蛇种 　　　蛇是分布最广泛的动物。整个热带、亚热带及温带都有它的分布。毒蛇遇到人时，当它感到威胁、受惊就会咬人。由于劳动、放牧、锻炼、勘探、筑路、巡逻、采集中草药、捕鱼、游泳、旅游等的成人或儿童，或饲养、研究毒蛇者不慎，均有被蛇咬伤的可能。 我国常见的无毒蛇: 1、黑眉锦蛇 2、乌梢蛇 3、滑鼠蛇 4、王锦蛇 5、灰鼠蛇 6、赤链蛇 7、玉斑锦蛇 8、翠青蛇 我国常见的毒蛇 1、五步蛇 2、青环海蛇 3、眼镜蛇 4、金环蛇 5、银环蛇 6、烙铁头蛇 7、竹叶青 8、蝮蛇 9、眼镜王蛇 二、毒理 　　　毒蛇的毒素是由颚上的一对毒腺所分泌，毒腺与毒牙相通，在咬伤的破口处，蛇毒即由毒牙注入咬伤者伤口内。通过淋巴和血液循环，逐渐扩散到全身。如果毒素在伤口直接进入血液循环，很快转运到心脏或脑，则在短时间内死亡。 三、诊断 　　　蛇咬伤的诊断一般并不困难，主要是如何鉴别毒蛇与非毒蛇咬伤。 　　　　　　毒蛇　　　　非毒蛇 牙痕　　　2个针尖大牙痕 2行或4行锯齿状浅小牙痕 局部伤口　　水肿、渗血、　　　　　无 　　　　　　　坏死 全身症状　　神经毒　　　　　　　　无 　　　　　　心脏毒和凝血障碍　　　无 　　　　　　出血　　　　　　　　　无 　　　　　　肌毒　　　　　　　　　无 常见毒蛇的毒性 毒蛇咬伤后严重程度的有关因素 病人年龄、体重及健康状况：年龄越小，被蛇咬伤越严重，由于个体小，毒液剂量相对较大，致死的可能性也大。因此，儿童被毒蛇咬伤是危症。 咬伤部位：面部及躯干较四肢的咬伤危险性大，血管部位较脂肪组织的咬伤危险性大，毒牙直接咬伤较擦伤、括伤更为严重。 四、临床表现 1、神经毒症状：具有神经毒的蛇有金环蛇、银环蛇、眼镜蛇及眼镜王蛇等。 1）局部症状：咬伤处有麻痒感及轻度的灼痛和肿胀，麻木感沿同侧肢体呈红丝线向心性扩散；严重时波及对侧，出现肢体瘫痪。附近淋巴结肿大，有触压痛。 五、实验室检查 免疫学检查可资鉴定何种毒蛇咬伤 乳凝抑制试验：应用蛇毒抗原抗体反应，均匀混合为阳性，确定为该蛇种咬伤。 放射免疫法：方法灵敏，但24小时才出结果。 酶联免疫吸附试验：取血清、伤口、尿液检测，方法简便，40~60分钟即有结果，是蛇种诊断的好方法。 快速蛇种诊断液（I、II液）特异性强，时间快。 六、治疗 　　 被蛇咬伤，如不能确切排除毒蛇咬伤者，应按毒蛇咬伤观察和处理。密切注意患者的神志、血压、脉搏、呼吸、尿量和局部伤口的情况。要 分秒必争抢救，被咬伤 者要保持安静，不要惊 慌奔走。 分段稀释静脉滴注法： 准备：打开一支蛇毒血清，取1ml（余下无菌保存作正常静脉滴注用）注0.9%生理盐水或10%葡萄糖注射液250ml中，加入地塞米松适量，然后摇匀备用。 脱敏：将上述稀释液静脉滴注，每分钟不超过15滴，观察病人的反应，如有不适反应（胸闷、呼吸困难等症状）应立即停止滴注（不应拔除针头），待病人无不良反应后继续滴注，如若观察20分钟无不适反应，可进行正常静滴。 七、重症病人的急救 呼吸衰竭的抢救 (1)掌握呼吸肌麻痹先兆，如双眼睑下垂，吞咽困难，吸气时见三凹症，鼻翼煸动，紫绀，呼吸次数12次/分； （2）有以上呼吸肌麻痹先兆，即做气管插管或切开； （3）呼吸肌使用应注意正压给氧； 　　以上剂量一般能中和一条相应毒蛇的排毒量，可以根据病情增加用量。一般情况注射抗蛇毒血清２小时后病情稳定，４小时内好转。若没有明显好转再增加用量。 注意： 　　毒蛇抗毒血清是中和蛇毒的抗体，其用量，视病情可酌情增减；小孩用量与成人相等不能减少。 用抗蛇毒血清前应作过敏试验！ 阳性者权衡利弊 再决定是否脱敏使用。 　　　在应用抗蛇毒血清前必须准备好肾上腺素、氢化可的松或地塞米松和抗组胺药物。一旦发生抗蛇毒血清过敏反应时，应立即停止抗蛇毒血清的注射，立即肌肉注射0.1%肾上腺素0.5ml和0.5ml加入葡萄糖溶液20ml内，静脉缓慢注射10分钟完毕．同时用氢化可的松200mg或地塞米松10mg静脉滴注；也可加用异丙嗪25mg肌肉注射． 正常静脉滴注： 将治疗剂量（包括已打开的）的蛇毒血清吸取后转入正在作静滴的稀释液中，摇匀后继续滴注，滴注掌握在40~50滴/分钟或3~3.5小时之间，不宜过快，尤其小孩，以慢为宜。 （３）抗感染 　　　蛇伤口常有细菌感染或全身感染，应常规使用抗感染药物，慎用对肾脏有损害的药物． （４）预防破伤风 　　　蛇伤伤口常有泥土或其它脏物污染，应常规注射破伤风抗毒素（TAT)1500U，以预防破伤风的发生。 （５）中医中药对抢救毒蛇咬伤有丰富的经验和实际效果。 蝮蛇 　　　别名：狗