工会互助保障第一讲.pptVIP

（三）风险控制。职工互助保障是为广大职工服务，维护职工权益，以免职工因病致贫、因意外致贫，解决职工实际困难而设立的，这决定了它应不以盈利为目的。但是，职工互助保障要让利职工，必须要有盈利和经济效益。因此它与社会保险、相互保险、以及股份制商业保险一样，也存在着基金的保值增值与风险控制问题。我们认为，首先，职工互助保障的管理机构在进行产品设计时应严格遵从大数法则原理；其次，在基金保值增值过程中应遵守安全投资原则，选择合理的投资产品与投资结构；再次，可以考虑对互助保障机构承保的业务进行再保险。 互助保障在保障的主体、目的、营利性、保费的测算原则与负担方式以及交易费用等方面均有别于商业保险和社会保险。工会组织兴办的互助保障活动，是其履行政府职能的主要途径，它利用相互保险的形式，组织广大职工群众自愿参加，采取合作制和非盈利性的保障组织形式，解决职工群众普遍存在的健康保障问题。在产品设计时，仅考虑风险的纯保费、风险附加及极小部分经营引起的附加，以达到既降低保费，又能为职工提高保障水平的目的。因此，控制互助保障产品的设计、营运风险，是当前工会组织大力发展互助保障事业，共同创建社会主义和谐社会的关键。 （一）互助保障产品存在的风险分析。各地工会组织推出的互助保障产品主要通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险等因健康原因导致的损失而对参保职工给予保险金与救助，期限大部分为一年，也有部分产品条款允许续保。参与的对象均为在职职工，且一般都需以团体的形式参加。在产品类型上，与国家保监会规定的短期健康险极为类似。在二十年来年的运作中，这种互助保障产品取得了很大的成效，也存在着一定的风险。主要集中在： 1、道德风险。道德风险是指被保险人或受益人为谋取保险金而蓄意制造事故，致使保险标的遭受损害或在保险标的遭受损失时不积极采取施救措施，任由保险标的损失扩大的一种危险形式。近年来，我国商业保险中涉及道德风险的保险欺诈案件呈现不断增加的趋势。统计显示，仅健康险欺诈所占的金额就为30%左右，欺诈的存在严重损害了广大被保险人和保险人的利益。互助保障产品也同样存在道德风险，主要表现为两种情况：(1)已签订互助保障合同并发生保险事故的职工，在就诊过程中因工会组织无法掌握参保人就医的真实信息，职工可能会将不属于保障合同规定范围内的就诊、药品、诊疗等发生的费用通过搭便车的方式采取挂床住院，压床治疗等手段来扩大索赔金额。参保单位的基层工会或由于承担给付责任不在已，或因同事友谊关系而不予严格把关。(2)在经济利益驱动下，某些医院多收费、滥用处方权行为不断增多，加之工会互助保障组织与医院在合作过程中无权核查职工在医院的病历和医疗费用，因而面临巨大的风险隐患。 2、逆选择风险。逆选择是指投保人或被保险人在不符合承保条件的情况下，为订立保险合同而故意隐瞒被保险人或投保人某些具有高风险因素的情况而逆向选择互助保障产品，使互助保障组织有可能遭受损失的风险。这些高风险的因素包括职业（工种）、身体健康状况、工作环境等。基层工会组织和参保职工的风险逆选择的结果是将互助保障组织希望承保的优质客户不投保，或参保比率远低于标准，而具有逆选择动机或道德风险的非优质客户仍旧会在获取互助保障给付和所交付的保险费用之间的较大差额利益约驱动下，采取隐匿真实健康信息投保或投保后在医疗消费中弄虚作假的行为，由此导致原精算厘定的互助保障产品费率出现偏差，难以为继。此类现象在互助保障活动中尤为明显，投保人的逆选择情况更容易出现，特别表现为职工在获知自己患病后才向保险人投保，基层工会组织以各种手段瞒过上级互助保障组织的核保，致使保障合同成立生效后互助保障组织不得不按合同规定给付参保职工医疗赔偿金。 3、信息不对称风险。医疗技术的专业性和特殊性常常使得互助保障合同双方处于信息不对称的境地，同时医疗保健市场的信息不对称性也使得互助保障组织很难控制医疗费用的不合理支出。在现有的医疗卫生体制下，互助保障组织作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医患双方利益的约束机制，难以有效约束参保职工努力控制医疗费用支出。另一方面，医疗机构则处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动，致使医疗费支出大大超过实际需要。而该部分医疗费用支出最终全部由互助保障组织负担。 4、内部经营风险。互助保障是借助于商业健康保险的形式向职工提供保障服务的一种产品。虽然工会组织具有保障职工权益的政府职能，但这种类似于健康险的互助保障产品毕竟是一项技术性强的业务，不论是精算定价、风险特点、核保还是理赔方面都具有自身的专业特性，且不同于一般寿险。在产品管理方面，工会组织在专业医疗技术人才匮乏、精算技术落后、核保理赔力量薄弱方面较商业保险公司而言表现得更为突出。仅仅依靠各级工会组织自身的政治觉悟和非专业化的操作，必然会导致互助保障产品的经营风险