体温单的书写要求(精).pptVIP

* * * * 读过南丁格尔小传后，我开始重新审视自己的职业。在我国护理事业起步较晚，长期从属于医疗，被动地执行医嘱，工作没有主动性。 * 体温单的书写规范 用笔：红、蓝签字笔。除手术后日期、40℃横线以上内容、降温处理以后的体温记录、皮试阳性、脉搏、心率及其连线用红笔以外，其余均用蓝色签字笔。 书写要求 楣栏及日期书写 1.转科：科室：外一科 ICU，床位：15 16 2.入院日期要写年-月-日，每页第一日填写格式为年-月-日（如2008-1-18）。其余6天只填写日期；如遇新的月份，应写月-日；遇新的年度应填写年-月-日。 3.用红笔填写手术日期或分娩日期，手术或分娩当天写0。次日开始记数，连续写10天；如遇第二次手术，则停写第一次手术日期，改写为Ⅱ-0。如遇当天做了1次以上手术，在“0”后加手术次数，用罗马数字表示，例如：0-Ⅱ 4.时间：体温单绘制时间一般4小时为 一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。 5.年龄：成人以“岁”表示；儿童若年龄小于1岁记录为*∕12（如3个月记录为3∕12），大于1岁的记录，如1岁5个月记录为1 5∕12；新生儿小于24小时以小时为单位，大于24小时以天为单位。 楣栏及日期书写 40℃横线以上的内容填写 1.在相应时间内，纵向顶格用红笔填写入 院、出院、手术、分娩、转入、死亡， 除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到分钟，转入时间由转入病区书写。 2.如果患者入院直接进入手术室，“入院”与“手术”在 体温单上的表示式举例如下：入院手术-九时三十分（纵向填写）。 3.分娩双胎或多胎，体温单上并列注明分娩时间，如分娩双胎， 在相应时间段内记录：分娩-九时三十分， 在下一时间段内记录：分娩-九时三十五分。 体温绘制 1.体温用蓝笔绘制，腋温—蓝叉（X），肛温—蓝圈（O），口温—蓝点（●）。 2.每小格=0.2℃，相邻两次体温用蓝笔相连,若体温在粗线上不必连线。 3.高热降温：30分钟后测体温并以红圆圈记录在同一纵格，以红虚线与降温前的体温相连，用蓝笔在35℃以下记录其物理降温措施（温箱保暖同样记录），下次体温与降温前的体温相连，如高热经多次降温措施后仍持续不降，受体温记录空间的限制，须将体温变化及处理情况记录在护理记录单上。 体温绘制 4.如果在两个时间段之间病人发热，所测体温记录在两个时间段的纵格线上，腋温用X表示，降温体温以红圈记录在同一纵格线，以红虚线与降温前的体温相连。 5.使用温箱保暖、降温毯、降温机应在35℃以下用蓝笔填写，格式同使用“呼吸机”记录字样。 6.体温低于35℃，则在35℃线以下用蓝笔填写“体温不升”，前后体温不连线，（新生儿按实际所测得的体温填写）。 7.温箱保暖的患儿应在呼吸栏内填写箱温（每隔4小时填写一次）。 8.采用“人工低温”的病人，体温单上记录实际所测得的体温，而不是写“体温不升”。 体温绘制 9.如同时采用多种降温方式，体温单上只记录其中一种物理降温方式，其它的方法在护理记录单上做详细记录。 10.患者如外出拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体温，在34----35℃之间用蓝笔写“拒测”、“请假”、“外出”，前后两次体温断开不连；患者请假离院，要履行相应的请假手续，护士方可在体温单上注明“请假”，患者未经批准，私自外出，应在相应时间栏内写明“外出”，护理记录单上记录离院及返院时间，病人请假或外出，在其返院回病房时立即补测体温、脉搏、呼吸并记录在体温单上，其前后体温、脉搏不相连。 体温绘制 11.家庭病床患者在护理记录单上注明转家庭病床及由家庭病床转回医院的时间，体温单上患者住家庭病床期间无生命记录，患者回院后开始记录，体温、脉搏连续记录三次。 体温绘制 脉搏绘制 1.脉搏---实心红圈，心率---空心红圈。 2.每小格=4次。 3.相邻两次脉搏之间用红线相连（外出、拒测、请假不连线），若脉搏在粗线上则不必相连。 4.脉搏与体温重叠时，在蓝叉外用红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圆圈内画红圆点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝圆点外画圆圈表示。 5.脉搏短绌：脉搏短绌患者测脉搏的同时必须测心率，脉搏---实心红圈、心率---空心红圈，两者之间头尾用红线相连。  呼吸绘制 1.呼吸不作为常规测试，特殊需要时按医嘱或根据病情需要用蓝笔记录。 2.呼吸用阿拉伯数字表示，用蓝笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。 3.人工辅助呼吸的病人用蓝笔在35℃横线以下相应时间内纵格填写“辅助呼吸” 或“停辅助