乙状窦前入路 (PPTminimizer)-讲课.ppt

乙状窦前入路（Presigmoid Approach） 北京协和医院神经外科 魏宇魁 康军 定义 乙状窦前入路是指幕上下经岩骨乙状窦前入路，简称乙状窦前入路。 背景 1966－Hitselberger和House首次描述了枕下经岩骨联合入路。 1976 －Hitselberger和House提出幕上下经岩骨乙状窦前入路。 1977－Hakuba用经岩骨－小脑幕入路做斜坡脑膜瘤全切除术。 1988－Al-Mefty等应用小脑幕上下联合经岩骨入路切除岩斜区肿瘤。 适应症 斜坡和岩尖病变根据主要侵及的部位不同，可分为三类： 1、包括位于鞍背、蝶窦后壁及岩尖部至内听道水平的病变。该部位肿瘤，最适宜于经颅-眶-颧骨或者扩大的颅中窝入路。 2、包括了蝶-枕软骨结合部至颈静脉孔平面的病变，最适合于经岩骨（侧方乙状窦前）或经颞骨入路。 3、指下斜坡至枕骨大孔前缘处的病变，最适合经髁入路。 此入路的优点 1、小脑和颞叶受牵拉轻； 2、到斜坡的手术距离较标准颞下入路缩短3cm； 3、视野可直接达病变及脑干腹侧和外侧； 4、神经和内耳结构包括耳蜗、迷路和面神经可得以保留； 5、可保留乙状窦及Labbe静脉和基底静脉； 6、术程中可早期阻断肿瘤血液供应； 7、可从多方位分离切除病变。 缺点 1、手术时间较长； 2、途经岩骨结构，较复杂； 3、术后可能出现脑脊液漏。 体位 病人侧卧，头及躯干抬高200~300，病人的肩部稍抬高，须注意避免对侧的颈静脉受压，头部用神经外科手术头架固定。 体位和头皮切口 切口 切口始于耳前颧弓，绕向耳上方，向下终止于乳突后1cm，呈问号形。 1、切口 2、显露颞浅筋膜（1）－R 2、显露颞浅筋膜（2）－R 1. Superficial Temporal A. 2. Superficial Temporal V. 3.Superficial Temporalis Fascia 4. Temporalis M 5.Superior Temporal Line 6.Lambdoid Suture 7.Superior Nuchal Line 8.Sternocleidomastoid M. 3、分离颞肌显露颅骨 1.Squamosal Suture 2. Lambdoid Suture 3.Occipitomastoid Suture 4.Parietomastoid Suture 5.Asterion 6.Superior Edge of External Auditory Canal 7.Mastoid Process 几种不同的骨瓣 1、四孔骨瓣 横窦上下各两孔,第一个骨孔位于星点内下，于横窦、乙状窦交界下方进入颅后窝。第二个孔沿颞上线突起处于颞骨的乳突和枕鳞交界处，进入幕上部分。两个孔分别位于乙状窦两翼。另外两孔位于前两孔的靠中线侧，横窦两翼。如图 2、两孔一块骨瓣 第一孔钻在星点处，第二孔在外耳道上缘1cm处。上部的骨瓣用铣刀铣开，乳突部用磨钻磨开。此骨瓣的缺点1）极易损伤乙状窦2）术后易出现残腔积液。如图 乙状窦前双骨瓣开颅 优点： （1）美观。 （2）几乎无骨缺损。 （3）使乙状窦能够得到充分保护，窦破裂机会少，出血易控制。 （4）乳突气房处残腔小，不易产生积液。 4、星点、外耳道上缘钻孔 第一孔钻在星点处，第二孔在外耳道上缘1cm处。 5、第一块骨瓣范围 6、第二块骨瓣范围 充分分离乙状窦后用磨钻磨除部分乳突气房，再用铣刀铣开乳突部分。 7、骨瓣范围 8、去除的骨瓣 9、去除骨瓣后 1.Sigmoid sinus 2. Middle Meningeal A. 10、显露乳突气房、鼓窦 1.Mastoid Cells 2.Mastoid Atrium(Tympanic Sinus) 3.Sigmoid Sinus 4.Middle Meningeal A. 11、右侧乙状窦前显露硬膜 1.Middle Meningeal A. 2.Transverse Sinus 3.Sigmoid Sinus 4. Mastoid Emissary Vein 5. Mastoid Atrium(Tympanic Sinus) 6. External Auditory Canal 12、右侧乙状窦前显露硬膜、内淋巴囊－近距离 1. Superior Petrosal Sinus 2.Transverse Sinus 3.Sigmoid Sinus 4. Mastoid Emissary Vein 5. Mastoid Atrium(Tympanic Sinus) 6. Sinus-dural Angle 7.Internal lymph Sac 窦硬膜角（Si