急腹症的诊治思维(讲课).pptVIP

阑尾末端指向和异位 辅 助 检 查 （三）腹腔穿刺 移动性浊音阳性或证实有腹腔积液时； 部位：肠粘连、肠胀气、局部炎症、包块、囊肿、血管瘤等时× 穿刺液性质及诊断性腹穿 不凝血-肝脾破裂 淡血性-出血坏死性胰腺炎（无臭），肠绞窄坏死（粪臭） 无味性浑浊液-阑尾炎穿孔 粪臭性浑浊液-肠穿孔 胆汁样液体-胃、十二指肠溃疡穿孔，胆囊炎穿孔 辅 助 检 查 （四）腔镜检查 消化道内镜检查：胃镜、肠镜、ERCP。 腹腔镜检查：用于疑难急腹症的诊断与治疗。 急腹症的病情变化快、治疗效果与诊断及时和准确与否密切相关。早期诊断和及时治疗可获良好效果，延迟诊断则治疗效果差，术后并发症多，死亡率也高。对急腹症诊断要求明确： 诊 断 有无急性腹膜炎。 有无手术指征。 能否除外内科疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗塞、急性胃肠炎、铅中毒等。 应排除妇科疾患。 可否暂时非手术治疗，待病情发展时再及时手术。 综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明确诊断。但有少数病例仍难确定诊断，其中多数需剖腹探查才能确诊。 诊 断 诊 断 （二）鉴别诊断 是腹腔外疾病么？ 是内科急腹症么？ 是妇科急腹症么？ 是什么疾病造成外科急腹症？ 诊 断 是内科急腹症么？内科急腹症常有发热或其他前驱症状，而后出现腹痛，常不能准确定位，疼痛范围不局限，缺乏固定痛点，并无腹膜刺激征，喜按。 如：急性胃肠炎、急性肠系膜淋巴结炎、原发性腹膜炎、肠蛔虫病、急性非特异性盲肠炎、血卟啉病、腹型紫癜等。 判断有无外科急腹症 1. 非外科腹痛特点 (1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。 (2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。 (3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。 1、非外科性腹痛特点 （4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。 (5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。 2、外科腹痛特点急腹症的特点 (1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。 (4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。 内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难。 腹外脏器及全身性疾病 * * 心脏和胸部疾病 中毒及代谢性 神经精神系统疾病 腹外脏器及全身性疾病 变态反应性疾病 1）急性心肌梗塞或急性心肌炎 少数急性心肌梗塞者可仅表现为上腹部的急性疼痛，伴恶心、呕吐甚至可有腹肌紧张、上腹压痛，类似外科急腹症，这种情况可被误诊为胃十二指肠穿孔、急性胆囊炎、急性肠梗阻等。 鉴别点：急性心肌梗塞多见于老年病人， 特点是病情危重，而腹部体征和病情不相符合。心电图及有关心肌梗塞的检查可鉴别。 * 2）大叶性肺炎和干性胸膜炎 可刺激橫膈的周围部分，通过下六肋间神经而牵涉上腹部疼痛，甚至在出现胸部症状之前即先有腹痛。 鉴别点：发病初期即有体温升高，不伴随消化道症状， 呼吸加快， 胸部放射学检查。 3)慢性铅中毒 重症可出现腹绞痛，发生率比瘫痪多10倍。 发作常在便秘数天突然出现。疼痛部位多位于脐周或脐下方，呈阵发性，每隔几分钟以致数小时发作一次，可断续存在数天至几周。 腹痛可甚剧烈，以手紧压痛处时症状可减轻，常伴有呕吐、出汗。 体检可见牙龈有铅线，皮肤粘膜苍白超过贫血的程度，腹平软，无固定压痛点。 有长期与铅接触史，每百万个红细胞中有点彩红细胞超过300个，有诊断价值。 * 4)糖尿病酮症酸中毒 可引起腹痛，多见于青少年病者， 特点为阵发性，相当剧烈，伴有腹胀、恶心、呕吐等， 发生原因主要是酮症酸中毒时失钠、失氯、失水严重所致水电解质紊乱和肌肉痉挛。 有关糖尿病检查有助诊断。 * 5)腹型过敏性紫瘢 多为儿童与青少年。 腹痛常为发作性绞痛或钝痛、剧烈、部位不固定，常伴恶心、呕吐、腹泻。常可误诊为急性阑尾炎、肠梗阻、内脏穿孔、腹膜炎、急性限局性肠炎