静脉麻 醉 药物的药理学特性与输注控制(市一医院).pptVIP

静脉麻醉药物药理学特性与输注控制 全军临床麻醉专科中心 广州军区广州总医院 张兴安 静脉麻醉的优点 镇静―催眠、镇痛与肌松三部分可以根据外科手 术刺激的不同进行单独调节 不依靠肺运送麻醉药，可吸入高浓度氧 不需要专用的麻醉药挥发器，适用于战伤、灾难 抢救 术后恶心呕吐发生率低、无恶性高热激发效应 无空气污染 静脉麻醉的缺点 需要有专门的静脉通路 需经肝脏代谢和肾脏的排除 血药浓度窗口的确定需要大量的临床研究 个体差异、年龄因素与联合用药等使药动学的计算复杂化 专用的药物输注装置及相关知识尚不够普及 几乎没有一种静脉麻醉药单独应用能满足临床麻醉，如何选择药物配伍、靶浓度，预测联合用药后出现的可能结果，是麻醉药理学研究的重点 随着计算机技术的发展，人们对静脉麻醉自动给药系统的兴趣增加，它以单片微机辅助输注系统按药代学参数给药、通过调节血浆或效应室浓度控制麻醉深度，能使麻醉维持和镇静更加容易调整 但并非所有的药物均适用于静脉麻醉控制技术，要达到满意的临床效果，根据药理学特性选择适宜的药物和合理应用至关重要 常用静脉麻醉药物的药理学特性 静脉麻醉药物的分类 异丙酚长时间持续给药对输注时间相关半衰期影响小，给药3h输注时间相关半衰期＜25min，长时间输注时血药浓度降低一半的时间变化不大，对术后恢复无明显影响 影响异丙酚临床应用的主要因素有年龄、体重、机体状况、手术类型与合并用药等 麻醉恢复与异丙酚Ke0、分布、清除速率、K21等有关，靶控输注时按手术进程调整血浆浓度，麻醉过程控制平稳 国外从80年代开始微机辅助输液泵的研究工作。1993年Jacobs设计了以效应室为目标浓度的数学模型 1989年我科已故主任王若松教授从澳大利亚的学成归国，在国内最早开展靶控输注技术的研究，他在这项领域进行了开创性工作 在完成硫喷妥钠、普鲁卡因和利多卡因血浆浓度靶控给药研究的基础上，王若松教授1998年在国内最早报道靶控输注异丙酚和芬太尼全静脉麻醉 他采用南非Stellenbosch大学的控制软件，连接Graseby 3500输液泵靶控输注异丙酚和芬太尼 他观察2组成年病人以效应室浓度完成靶控输注 ?组异丙酚、芬太尼分别选用Shafer A、 Shafer SL报道，П组对?组结果重新选择Tackley参数，以减少靶控输注的误差，目标浓度分别为4μg/ml、2ng/ml 异丙酚、芬太尼血药浓度分别采用高效液相或放免法测定 结果显示?组异丙酚、芬太尼MDAPE分别为25%、35.5%，П组分别为15.5%、37.75%，即采用Tackley参数异丙酚误差明显减少 认为以效应室浓度为目标浓度时静脉麻醉起效快，相对地以异丙酚以Tackley参数较好 我们比较瑞芬太尼和芬太尼对异丙酚静脉麻醉作用的影响，发现复合瑞芬太尼、芬太尼能抑制麻醉诱导后、气管插管和切皮后血压、心率变化，异丙酚用量可分别降低32.8%、24.0%，以瑞芬太尼作用明显 联合用药时由于药物相互作用异丙酚用量减少 持续静脉输注可用于麻醉诱导与维持 （二）氯胺酮(Ketamine) 氯胺酮兴奋延髓与边缘系统，抑制丘脑阻止疼痛冲动传递产生外观似浅麻醉与深度镇痛作用不一致的分离麻醉 临床常用的氯胺酮制剂为外消旋合剂，R（-）构型氯胺酮（左旋氯胺酮），与S（+）构型氯胺酮（右旋氯胺酮）的比例为1：1 氯胺酮镇痛效能强，毒性较低，蛋白结合率低，脂溶性高，可迅速通过血脑屏障 在机体分布广泛，表观分布溶积100～400L，中央室分布容积20～100L 机体消除氯胺酮的能力强，总清除率1～1.6L?min-1，使其半率期较短，t1/2β 2.5～3.1h 静脉注射后立即达到峰值，静脉注射氯胺酮2.2 mg?kg-1，10～15min后血药浓度降至1μg?ml-1（最低有效浓度为0.65～1.3μg?ml-1） 氯胺酮麻醉苏醒期会产生一些不愉快的精神症状，但它镇痛作用强，安全范围大，对心血管系统有兴奋作用，仍有一定的适用范围 国内常用的方法有： 氯胺酮 + 异丙酚静脉复合麻醉 氯胺酮 + 瑞芬太尼静脉复合麻醉 氯胺酮 + 安定静脉复合麻醉 氯胺酮 + 羟丁酸钠复合麻醉 可用于ICU内可引起疼痛如更换敷料等特殊操作 我们采用靶控输注异丙酚及复合不同氯胺酮血药浓度全静脉麻醉，发现与单用异丙酚相比，随着氯胺酮血药浓度的增加，复合异丙酚用量减少15%～40%，但氯胺酮血药浓度0.80mg/L时停药至睁眼时间明显延长 临床应用异丙酚复合氯胺酮目标靶浓度0.40 ～0.60mg?L-1较理想，该方法也适宜在野战条件下应用 依托咪酯 作用特点 镇静催眠 快速诱导 （约1 min) 作用时间短 (3~5 min) 循环呼吸影响轻