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危重症营养治疗-肠内与肠外营养医学专科资质培训 2010 主要内容及关键点 认识营养支持在危重症综合治疗中的作用 危重症营养不良 营养不良对预后的影响 掌握营养支持的原则与实施策略 时机 途径 合理的营养供给与管理 并发症防治 几种危重症营养治疗要点 营养药理学的概念及对重症病人预后的影响 营养不良对预后的影响 增加感染等并发症的发生率 延长住ICU与住院时间（LOS） 增加死亡率 增加医疗花费（Costs） 危重症代谢改变特点 三个经典阶段 早期低潮期（24小时内） 流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点） 恢复期 代谢改变：反调节激素分泌增加?代谢率明显增高分解代谢大于合成代谢??能量/蛋白质消耗与需求增加，出现一系列代谢紊乱 急性应激状态下的代谢改变 营养不良的临床表现与营养不良类型 蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与免疫机能降低；人体测量正常 急性，既往营养状态良好的患者 蛋白质-能量营养不良：人体测量（fat）异常、但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致 混合型营养不良：严重的危机生命的营养不良。骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均↓↓，多器官功能受损、感染发生率高 营养状态评估 常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程度及消化道功能 评估指标： 人体测量方法和计算 实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微量元素、电解质等 功能测量： 肌力与肌肉功能 免疫功能 营养状态评估方法 病史：BW、摄食、GI功能，患病情况等 人体测量 体重：常因水肿、制动，使BW准确性受到影响 BMI=BW/Ht2 (cm2) 正常为20－25 肥胖为30 营养不良为20，老年人为22 肌肉（AMC）与脂肪（TSF）储存评价 营养状态评估方法-功能测量与评价 肌肉功能状态评价 握力 肌肉电刺激 峰流速（peak flow）与FEV 免疫功能评价： 皮肤迟发反应 淋巴细胞计数与T细胞亚群等 营养状态评估方法-实验室检测 实验室检测指标 血浆蛋白： CHI（肌酐身高指数）：与LBM及BW相关，受尿肌酐排泄的影响（如肾功能、肉食摄入量、运动、发烧、感染、创伤） 氮平衡=N摄入-N排出 N-B (g/d) = Pro.摄入量 - UUN + 粪氮+不显性丢失 6.25 2-4 g/d = Pro. 摄入量 - UUN +（2~4） 6.25 血清蛋白含量与营养不良 营养不良表现 临床表现: 营养缺乏的临床症状与体征 疾病或一些因素影响营养素消化、利用、吸收 瘦体组织（Lean body mass）减少 皮下脂肪减少 微营养素缺乏 免疫机能下降 危重症营养治疗目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持结构与功能 调理代谢紊乱 调控免疫炎症反应、支持免疫功能 危重症营养治疗特殊性 不同疾病状态、不同个体营养代谢改变、需求、及对供给营养底物的代谢等亦不相同 疾病为基础的营养支持治疗 个体化特点 降低营养治疗相关的不良影响 首先纠正重症患者血流动力学紊乱及内稳态失衡，在此前题下营养支持才能安全、有效 GI在生理情况下： 肠内营养有助于肠系膜血管扩张和增加氧供 组织氧供不足情况下，肠道喂养则可加重肠粘膜缺血 原则：应在充分的液体复苏并组织灌注前提下再开始肠道喂养 重症患者营养支持的时机 有效复苏、内环境基本稳定后，及早开始营养支持 入室24~48小时达到上述条件后可开始营养支持；EN是首选方式，并争取在72小时左右达到目标的80% 要考虑到患者代谢状态和器官功能状况，动态评估营养供给的反应与耐受情况 营养供给方式 营养支持途径及选择原则 肠道作为“中心器官”，在疾病发展与危重症整体治疗中的意义 维护肠粘膜屏障功能：肠粘膜充足的血液灌注，营养物质对肠粘膜细胞的作用 肠内营养是首选考虑选择的营养供给途径 PN or TPN 应该在充分评估重症病人胃肠道功能状态后再予考虑；只有当肠道喂养不能应用和应用不足时，才考虑应用PN 为何强调实施早期肠内营养？ 早期EN的特殊原因： 消化道完整性维持 调节应激与炎症反应状态 减轻疾病的严重程度 与72hrs后喂养相比，早期EN有助于降低肠通透性、减少了细胞因子的活化与释放，降低了全身内毒素血症，降低感染相关的并发症与病死率，缩短住院时间 危重症营养与能量供给的特点 能量消耗与供给 估算能量消耗 需要动态评估病情和营养治疗反应，避免过度喂养（尤其MV）与喂养不足 矫正体重 ：针对BW125%