2017年结直肠癌NCCN更新解析.pptVIP

mCRC的肝/肺转移如果是初始可切除： 1. 新辅助治疗 手术 辅助化疗 2. 手术 辅助化疗 新辅助化疗提高3年无进展生存率 EPOC?（EORTC 40983）研究 初始可切除的CRCLM，新辅助化疗（FOLFOX）+手术，对比直接手术，3年无进展生存率绝对值提高8.1%（P=0.041） 自此奠定了FOLFOX在初始可切除mCRC患者的地位，NCCN和ESMO指南，均推荐初始可切除mCRC（具有预后不良因素者）采用新辅助化疗 NCCN指南一直以来都推荐“化疗+靶向治疗”作为新辅助治疗方案 2004年贝伐单抗（Bev）被批准用于mCRC治疗以后，2005年NCCN指南就推荐FOLFOX/FOLFIRI+Bev用于初始可切除mCRC的新辅助治疗 2008年KRAS与EGFR单抗的故事被发现以后，2009年NCCN也推荐Cet用于该领域KAS野生型患者的治疗 直到2016年，NCCN指南对于初始可切除mCRC的术前新辅助治疗推荐均维持在同样的状态：两药化疗±Bev，FOLFOX/FOLFIRI±Cet?（KRAS/RAS野生型）。 目前唯一前瞻性Ⅲ期RCT——NEW EPOC研究 术前三个月的FOLFOX +Cet对比FOLFOX新辅助化疗，然后手术，术后再继续三个月与术前治疗相同的化疗，研究期待Cet能更加进一步提高疗效，但FOLFOX +Cet组PFS显著缩短。 NCCN指南在2015年就在相关部分指南增加了一条警示说明，对于在潜在可切除的患者中使用FOLFOX+西妥昔单抗的研究结果仍有争议。 Bev在初始可切除mCRC尚未进行过前瞻性RCT 而NCCN既往的化疗±靶向的推荐，相信更多是基于把初始可切除转移性疾病当做晚期疾病中的一种特殊情况来看待，而不是基于循证医学的推荐。 可切除肝/肺转移瘤的新辅助治疗方案中删除靶向药物 2017版NCCN指南中新辅助治疗方案推荐更新为： FOLFOX/CAPEOX（2A类证据，首选） FOLFIRI（2B类证据） ESMO指南在初始可切除mCRC围手术期治疗模式的选择上，明确提出要从手术技术标准和肿瘤学预后因素两个维度进行考量（图-1）。 复发风险评分（CRS）的五个参数：转移瘤数目、大小、转移瘤出现的时间、原发瘤区域淋巴结是否转移及血CEA（癌胚抗原）水平。 分 歧——“初始可切除mCRC新辅助治疗是否应该使用靶向药物“ ESMO指南在必威体育精装版版mCRC指南（2016年7月7日发布）中对靶向药物松开了一个口子 “可切除”范围的差异 NCCN指南中，“可切除”是指单纯技术上的可切除，没有考虑肿瘤学的因素。 EPOC、NEW EPOC纳入研究的“可切除”患者技术难度降低，预后相对较好 转移灶数目5个或更多的病例（ESMO指南中的‘预后差’组别），只要技术上可切除，临床实践中即被视为“可切除“，但这部分患者超出了NCCN的”可切除” 因此，将EPOC、NEW EPOC的结果完全套用于这些‘预后差’的可切除病例，显然是不合理的。 建 议 采信ESMO指南的观点来看待这一问题，一定要从技术标准和预后信息两个维度来参考决策，对于预后很差的技术上可切除mCRC，术前新辅助治疗不应该排除靶向药物。 观察等待（Watch-and-wait）方案的推荐 3 恶性息肉局部切除后的处理 2016版NCCN指南：恶性息肉（pT1）局部切除后，病理提示高风险（切缘阳性、淋巴血管侵犯、分化程度差等情况），即使术后追加了放化疗，也应该考虑行经腹直肠切除术以保证可以行淋巴清扫。 2017更新：恶性息肉局部切除术后病理提示高风险患者放化疗以后根据情况可以有3种选择： ① CCR患者监测随访——观察等待（Watch-and-wait） ② 追加经腹直肠切除术 ③ FOLFOX/CAPEOX方案辅助化疗 术前临床评估与术后病理分期不符的处理。 2016版NCCN：术前评估cT1-2N0M0，术后pT3-4N0M0，均推荐术后放化疗。 2017更新： 根据情况可以有3种选择： ①监测随访——观察等待（Watch-and-wait） ②辅助化疗 ③辅助放化疗 观察等待（Watch-and-wait）是否可应用于T3直肠癌术后 建议术前评估T3的患者，特别是MRF阴性T3患者不需要术前新辅助治疗 术后pT3N0M0、CRM阴性、即使术前没有新辅助治疗，建议不需要术后辅助放化疗，只需要监测随访——观察等待（Watch-and-wait） 。 2017版指南删除了“术前接受过辅助治疗的患者，无论术后病理分期情况如何，均因接受术后辅助治疗”的推荐。 转移灶毁损性