李东明低钾血症临诊应对 (1).pptVIP

主诉: 乏力3月。 现病史 患者近3月来时有乏力，无肢体麻木、软瘫，未予重视； 2015年3月20日因“呕吐、腹泻”于我院急诊就诊，当时查血钾2.89mmol/l，血钠、血氯、血钙正常，予补钾、止泻等对症处理后症状好转，复查血钾3.65mmol/l，停用补钾药物； 4月3日患者再次出现乏力，至我院查血钾2.77mmol/l，予氯化钾口服后症状好转； 4月4日复查血钾4.15mmol/l，停止补钾。 现病史 病程中有夜尿增多； 无心慌手抖、多汗，无明显体重下降； 无阵发性头痛、心悸、出汗； 无皮肤紫纹、痤疮，无颜面及双下肢浮肿； 无长期呕吐、腹泻，无偏食，饮食正常。 既往病史 既往史: 有“高血压”病2年，服用“氨氯地平2.5mgqd、倍他乐克25mg qd”，入院前1周已停用。否认胃肠道手术史，有“头孢地尼”过敏史。 个人史: 无烟酒史，无长期棉籽油食用史，否认长期进食甘草类药物病史。 家族史: 无异常。 月经史：14（5-6/29-30）50。 生育史：适龄婚育，育有一女，体健。 问诊结果 中年女性，乏力3月，有高血压病史，多次查血钾低于正常。 降压用药“氨氯地平、倍他乐克”，入院前1周已停用。 病程中有夜尿增多，无软瘫发作；无心慌手抖、多汗，无明显体重下降；无阵发性头痛、心悸、出汗；无皮肤紫纹、痤疮，无颜面及双下肢浮肿；无长期呕吐、腹泻，无偏食，饮食正常。 既往无慢性心脏病、肾脏和消化系统疾病史，无外伤、手术史，否认类似家族史。 思维提示 通过问诊可明确，患者存在低钾血症，同时伴有高血压，否认其他特殊病史。 下一步需明确低钾血症病因。 低钾血症 定义：血清钾3.5mmol/l时称为低钾血症。 血清钾3.0mmol/l为中度低血钾 血清钾2.5mmol/l为重度低血钾 血清钾2.0mmol/l危及生命安全 低钾血症原因 钾摄入过少 钾排出过多：经消化道、肾脏、皮肤 细胞外钾向细胞内转移 钾摄入过少 禁食或厌食：禁食或厌食超过1周； 偏食：仅食用面包或汽水等； 营养不良、慢性酒精中毒，Crhon病，短肠综合症等； 钾排除过多—非肾脏 经胃肠道失钾：呕吐、胃肠引流、腹泻； 经皮肤失钾：大汗，烧伤； 其他：腹腔引流、腹膜透析、放腹水等 钾排除过多—肾脏 使用排钾利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪、乙酰唑胺和依他尼酸； 渗透性利尿：高血糖、甘露醇、重碳酸盐等； 肾脏疾病：代谢性碱中毒、急性肾衰竭多尿期、糖尿病酮症酸中毒、肾小管性酸中毒、Liddle综合征、Bartter综合征、Gitelman综合征、Fanconi综合症等 内分泌疾病：原发性醛固酮增多症、继发性醛固酮增多症、库欣综合征、先天性肾上腺增生症等 钾排除过多—肾脏 某些药物促进钾排泄：大量青霉素、两性霉素、庆大霉素；一些具有盐皮质类固醇作用的药物如甘草、生胃酮等； 镁缺乏； 棉酚中毒； 钾向细胞内转移 酸碱平衡紊乱：代谢性碱中毒 激素异常：胰岛素治疗；急性应激状态时儿茶酚胺分泌增多; 周期性麻痹：家族性低钾性周期性瘫痪、特发性周期性瘫痪、Graves病； 棉籽油、钡中毒 反复输入冷存洗涤过的红细胞。 临床表现 主要累及电兴奋组织：心脏、肌肉 临床表现取决于 ——缺钾的严重程度 ——缺钾发生的速度 临床表现——肌肉系统 骨骼肌：血钾3.0～3.5mmol/l，无症状； 血钾3.0mmol/l，肌无力； 血钾2.5mmol/l，肌麻痹； 血钾2.0mmol/l，横纹肌裂解症； 平滑肌：血钾3.0mmol/l，肠蠕动减弱，腹胀，便秘； 血钾2.5mmol/l，尿潴留，麻痹性肠梗阻； 临床表现——心血管系统 心电图改变：T波低平，U波，ST压低，QT延长； 心律失常：房室阻滞，阵发性心动过速，心室颤动，心脏骤停等； 临床表现——其他系统 泌尿系统：肾小管浓缩功能受损：多尿。 中枢神经系统：倦怠、反应迟钝、嗜睡甚至神志不清。 内分泌系统：长期缺钾可使儿童生长受阻，伴低血钾的矮小症，血压不高者可能为儿童Bartter综合征，血压高者可能为儿童原发性ALD增多症。还可使糖耐量减低。 实验室检查 测定血钾、血清HCO3-，PH； 心电图：U波、T波低平、ST压低，QT延长，可出现各种心律失常； 测定24小时尿钾； 测定尿酸化功能； 测定血RAAS和皮质醇、儿茶酚胺等； 低钾血症诊断思路 确定低血钾:典型症状+ECG+血清钾3.5mmol/l； 血钾的测定对诊断最为可靠。 确定低钾病因 1）确定是肾性还是肾外性：24小时尿钾测定