安徽省二 三级医院麻醉科质量控制指标 评价标准及督查评分细则(2016版).doc

安徽省二、三级医院麻醉科质量控制指标、评价标准及督查评分细则（2016版） 受评单位： 医院麻醉科 科主任姓名： 职称： 得分： 医院等级：口三甲综合医院 口三甲专科医院 口三乙综合医院 口三乙专科医院 口教学医院 督查时间： 年 月 日 口二甲综合医院 口二甲专科医院 口二乙综合医院 口二乙专科医院 督查专家： 、 、 、 质控内容 质控指标 评价标准 分值 自查评分 专家评分 督查评分细则 一级指标 二级指标 符合以下条件得分，不符者不得分，或酌情扣分。 200 督查员记录存在问题 1．麻醉科建设 1-1麻醉科己根据国家卫计委89年12号文件设立为临床一级科室 1-1-1麻醉科是医院临床一级科室 20分 1-1-2查医院临床科室序列，不达标准扣全分 20 不达标准扣20分 1-2科主任具有高级技术职称 1-2-1三甲医院具正高职称 20分 1-2-2三乙医院至少具副高职称 20分 1-2-3二甲医院具副高职称 20分 1-2-4二乙医院至少具有中级职称 20分 1-2-5科主任资质不符合标准扣全分 20 科主任资质不符合标准扣20分 1-3执行人员准入规定，近五年内新增麻醉医师应具有本科或本科以上学历；具有《医师资格证书》并经医师执业注册获得《医师执业证书》后方可执业 1-3-1近五年内新增麻醉医师具大学本科以上学历 10分 1-3-2医师执业须“双证”齐全 10分 1-3-3查相关材料，不符合标准扣全分 20 查相关材料，不符合标准扣20分 1-4手术台数与麻醉医师比例≥1:2.0，教学医院1:2. 5～3.0，麻醉科应配备护士 1-4-1岗位人员比例达标 5分 1-4-2配备麻醉科护士 5分 1-4-3三甲医院须有麻醉护理单元 5分 15 不达标分项扣分 1-5具备良好的人才梯队，住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师的结构比例合理 1-5-1各级医师结构比例合理 10分 （主任医师：副主任医师：主治医师：住院医师=1：2：4：8） 1-5-2结构比例不尽合理 5分 10 查科室各级人员数量，计算比例 不尽合理酌情扣5分 无人才梯队建设扣10分 1-6有规范的麻醉术后复苏室(PACU)（★重点） 1)手术台与PACU床位比3：1 2) PACU床位与护士比例≤2：1，在麻醉医师指导下监测治疗及护理 3) PACU至少配备一名麻醉主治医师 4) PACU每床标配：①吸氧、吸引；②无创及有创压、心电和血氧饱和度在内的监护设备，③床位与呼吸机比例≤2：1，④抢救用药齐全，⑤每个PACU单元备有血气分析仪和除颤仪 1-6-1有PACU并且已经开展工作 10分 1-6-2手术台与床位比3：1 10分 1-6-3床位与护士比例≤2：1 10分 1-6-4 PACU至少配备一位麻醉主治医师10分 （二级医院至少配备一名有资质的麻醉医师） 1-6-5复苏室每床设备配置符合要求 10分 1-6-6无PACU或PACU未启用扣全分 50 1、有PACU并且规范开展工作得10分； 2、手术台与床位比：①3：1得10贫 ②3：1得5分；③4：1得3分 （记录：手术台数 张、床位数 张） 3、床位与护士比例：①≤2：1 得10分②2：1得5分；③3：1得3分；（记录：床位数 张、护士数 人） 4、符合1-6-4得10分，不达标扣10分； 5、配置：每一小项2分，实行分项扣分； 6、无PACU或PACU未启用扣50分 1-7开设麻醉门诊，对日间手术、无痛诊疗麻醉开展术前评估咨询工作（▲重要） 1-7-1有麻醉评估门诊 10分 1-7-2有麻醉门诊评估单 10分 20 不达标准扣20分 1-8开设疼痛门诊，开展临床疼痛诊治工作。建立疼痛诊疗规范和技术操作标准，有规范的门诊治疗室 1-8-1有疼痛门诊 5分 1-8-2有疼痛诊疗规范和技术操作常 5分 1-8-3有规范的治疗室 5分 15 1、现场检查无疼痛门诊扣15分； 2、有疼痛门诊，但余项不达标者分项扣分 1-9设置临床麻醉、急救复苏、疼痛诊疗三个亚专科；