河源市城乡居民基本医疗保险经办规程.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT - 19 - 河源市城乡居民基本医疗保险经办规程 总则 第一条 为加强城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)业务经办管理，规范业务经办操作流程，依据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《广东省深化城乡医疗保障体制改革方案》（粤府办〔2012〕19号）、《河源市基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》（河人社发〔2017〕186号）等有关规定，制定本业务经办规程。 第二条 本规程用于指导全市城乡居民医保业务经办管理工作，主要包括：参保登记、就医管理、费用结算、基金核算与统计管理、稽核内控与信息档案管理。 第三条 城乡居民医保实行市级统筹、属地管理，市级社保经办机构（以下简称市级）负责组织指导和监督各县区社保经办机构开展城乡居民医保业务经办管理服务工作。市级医疗科负责汇总所有县区清算拨付，各县区负责汇总本县区定点医疗机构医疗费用的清算、受理本辖区城乡居民提交的零星报销资料并录入河源市社会保险信息系统（以下简称系统）提交清算，乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所负责受理城乡居民提交的零星报销资料并录入系统提交清算至县区社保局。 第四条 县区社保经办机构要充分利用乡镇（街道）人力资源和社会保障服务所、定点医疗机构、学校及社保机构委托村（居）委会等相关单位，共同组织实施城乡居民医保服务工作。 第五条 县区社保经办机构要按照本规程明确岗位职责，建立考核机制，确保业务经办的科学准确、优质高效。 参保登记 第六条 河源市城乡居民医保参保登记的主要内容包括：姓名、居民身份证号码、特殊参保群体类型、性别、民族、居住地址、联系电话、户籍性质、户籍所在地址、年度普通门诊定点医疗机构等（参保登记表，详见附件1）。 第七条 中途参保 符合中途参保条件的人群需携带户口簿或身份证等相关资料到户籍所在地社保经办机构申请（中途参保审批表，详见附件2）和资料审核，审核通过后打印托收单，到协议银行各网点缴费，市级财务部门负责到账确认。属特殊人群中途参保的，参照特殊人群参保缴费方式。 信息变更 城乡居民参保信息变更时，参保人应携带相关资料到参保地社保经办机构保险关系部门申请办理变更登记手续（信息变更表，详见附件3）。变更个人基本信息的，需提交个人身份证或户口薄。申请变更姓名及公民身份号码的，需提交户籍所在地公安机关的变更证明材料。迁居台港澳及国外的参保人员申请变更原个人资料的，需提交原户籍地公安机关出具的迁移证明、现居住地颁发的有效身份证，尚未取得居住国身份证的，需提交有效护照。 第九条 基金征缴 一般人群 首次参保的城乡居民携带户口簿或身份证到户籍所在地社保经办机构登记，再到协议银行各网点缴费或通过微信公众号自助缴费，缴费成功后市级财务部门负责到账确认。 续缴人群参保可携带户口簿或身份证直接到协议银行各网点缴费或通过微信公众号自助缴费，缴费成功后市级财务部门负责到账确认。 特殊人群 每年9月中旬前，各县区社保经办机构根据相关部门提供的特殊人群参保名单生成托收单，相关部门根据托收单金额向当地财政局申请缴费资金，财政局将资金直接划入河源市城乡居民医保收入户，市级财务部门负责到账确认。 第十条 选定年度普通门诊基层定点医疗机构 参保人仅限在公布的普通门诊定点医疗机构中就近选择一家，报社保经办机构备案，作为其普通门诊就医的定点医疗机构。普通门诊定点医疗机构一经选定，在一个年度内原则上不予变更。但参保人在本年度内发生户口迁移、居住地变化、工作单位流动或因普通门诊定点医疗机构资格变化等原因，可到原备案的社保经办机构办理变更手续。在未办理变更手续情况下，到非选定普通门诊定点医疗机构发生的门诊医疗费用由个人支付。 就医管理 第十一条 门诊就医管理 （一）普通门诊 参保人凭身份证、社保卡或户口簿在经审核选定的普通门诊基层定点医疗机构就医。 （二）城市公立医院门诊诊查 在城市公立医院（市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、源城区人民医院）办理就医挂号，统筹基金支付6元/次。 （三）门诊特定病种 1.申请登记。由参保人填写《河源市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊申请表》（详见附件4），经二级以上定点医疗机构的医师审核并填写治疗方案简述，医务科签署确认意见，凭疾病证明、检查结果、出院小结或近一年来门诊病历等资料到参保地社保经办机构申请。符合条件的，经初审、复审、审批后录入系统备案，出具《河源市特定病种门诊登记表》。 2. 就医。参保人凭身份证或社保卡到市内定点医疗机构就医。 （四）急诊留观 参保人凭身份证、社保卡或户口簿在定点医疗机构办理急诊抢救、留院观察。 第十二条 住院就医管理 市内就医 参保人凭身份证、社保卡或户口簿在定点医疗机构办理就医登记。 异地就医 参保