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静脉麻醉与吸入麻醉 几个问题 山东省千佛山医院 麻醉科 毕严斌 静脉麻醉与吸入麻醉在 神经外科中的应用 脑血流量自动调节是指脑灌 注压在50-150mmHg时，脑血流 量保持恒定。 可以保证大脑在不同情况下，为 大脑提供恒定血流 尽管回顾性研究没有发现静 脉麻醉药与吸入麻醉药对脑外伤 病人结果有不同影响，但不同麻 醉药对脑血流自动调节的影响还 是有很大不同的。 一般来讲，吸入麻醉药 除七氟烷都对脑血流自动 调节功能呈剂量依赖性影 响。 与吸入麻醉药相比，丙泊酚在 健康人体中不论大剂量还是小剂量 都可保护脑自动调节功能。 但在脑外伤病人中，大剂量丙泊酚 可以损害自动调节功能。尚需大样 本研究加以证实。 七氟醚临床剂量下不增加脑血 流量，（相当剂量的丙泊酚可使 脑血管收缩），也不影响自动调 节功能。 对颅内压升高，颅内倒电位增 加以及复杂手术需要术中电生 理监测病人，丙泊酚麻醉仍然 是首选方法。 全凭静脉麻醉对颅内手术的优点： 尽管吸入麻醉药在神经外科手术麻醉中 被广泛使用，但吸入麻醉药可降低血管阻力， 导致脑血流量增加，颅内压升高，对颅内压 升高病人可能使手术操作困难，出血多。 静脉麻醉药丙泊酚与瑞米芬太尼或芬太 尼可能降低颅内压，可以更容易接近手术部 位。 另有研究表明使用吸入麻醉药时，尽管局部脑血流 量有所改变，但全脑血流量仍不受影响。 但两者在血流动力学稳定方 面，苏醒时间，拔管时间，早期 认知功能及不良反应方面均相似。 单肺通气时吸入麻醉 与静脉麻醉的作用 麻醉方式似乎对单肺通气 时氧合影响不大。 尽管一些实验研究结果不同。 体外研究发现，所有吸入麻醉药均 可抑制低氧性肺血管收缩，而绝大部分 静脉麻醉药不抑制。 体内一些实验研究（包括动物实验） 也发现单肺通气时，吸入麻醉可抑制低 氧性肺血管收缩。 但另外一些研究结果却不同， 增加吸入麻醉药浓度，不仅不损 害氧合，而且肺内分流量及非依 赖肺血流灌注均减少。 可能是吸入麻醉药可以改变心 输出量及两侧肺血流量和混合静 脉血氧饱和度，从而维持足够氧 合。 大部分临床研究表明，静脉麻醉 药与吸入麻醉药比较，单肺通气时氧 合没有明显不同，或只有轻微不同且 大部分无临床意义。 largely because they are modified by the concurrent effects of volatile anesthetics on global hemodynamics.65,67,69,70 单肺通气时塌陷侧肺炎性 改变，及丙泊酚与七氟烷对炎 性反应影响研究不多。 最近一项54例病人研究发现，七 氟烷组病人单肺通气时塌陷肺支气管 冲洗液中炎性介质（TNF-α，IL-1β， IL-6，IL-8等）比丙泊酚组明显减少。 两组中性白细胞募集没有明显不 同，中性白细胞与炎性介质在丙泊酚 组呈正相关，而七氟烷组却没有。 更重要的是，这一研究表 明，七氟烷组病人术后过程 改善，总的术后不良事件比 丙泊酚组明显减少。 丙泊酚与七氟烷应用于 脊柱手术 有研究在28例28-73岁病人中分别采 用七氟烷或丙泊酚麻醉行脊柱手术, 采用控制性降压减少出血，激光多 普勒仪检测脊柱旁肌肉出血量及整 个手术出血量。结果发现丙泊酚组 病人周围血流量在控制性降压前、 后均增加，但术中血液丢失却明 显减少。 可能原因：七氟烷和丙泊 酚扩张血管不同，丙泊酚主要 扩张毛细血管后，静脉，七氟 烷扩张毛细血管前，动脉。 静脉麻醉与吸入麻醉对酸碱 及电解质的影响 体外试验及临床证据均表明，大 剂量丙泊酚能抑制线粒体呼吸，导致 代谢性酸中毒。 有研究在30例神经外科脑动脉瘤 钳夹手术病人，分别采用丙泊酚、 异氟醚麻醉，在大量输入生理盐水 等晶体液，产生高氯性代谢性酸中 毒的情况下，观察两者对酸碱电解 质的影响。结果发现，整个手术过 程中两者对酸碱影响基本相似，无 明显差别。 大剂量丙泊酚心肌保护作用 在54例冠状动脉搭桥病人