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舒张性心力衰竭与麻醉 辽宁省人民医院麻醉科:蔡长华沈阳 110016 1、舒张性心衰（DHF）流行病学病因及定义 2、心动周期与DHF病理生理 3、DHF诊断与治疗 4、DHF与麻醉 舒张性心衰（DHF）流行病学病因及定义 自从1984年Dougherty等人首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)的患者以来,心室舒张功能障碍导致的心力衰竭即舒张性心力衰竭(diastolic heart failure,DHF)已成为基础和临床研究的热点。老年高血压患者,早期心脏收缩功能多属正常,而舒张功能往往已有异常表现。 在慢性心衰病人中，约30-50%的患者的左室收缩功能正常，心衰的症状是由于左室舒张功能障碍所致。在50岁以下慢性心衰病人中，DHF比例低于5%，在50至70岁慢性心衰病人中DHF比例达33%，70岁以上慢性心衰病人中DHF比例高达70%。 DHF对健康状况的影响：有资料表明因DHF引起的再入院率及死亡率类似于收缩性心衰(SHF)。左室EF受损患者住院治疗出院后有3%至6%患者因DHF再入院。 、DHF病因常见于高血压心脏病、冠心病（包括心绞痛、心肌梗死、负荷实验和球囊堵塞导致的急性心肌缺血）、肥厚心肌病、限制性心肌病、主动脉瓣狭窄、糖尿病、心脏移植术后排异等心脏疾病，应注意排除二尖瓣病变、缩窄性心包炎、一过性左室收缩功能异常、高心排状态（如：贫血、甲亢、动静脉瘘）、慢性肺心病、原发性肺动脉高压、心房粘液瘤等。 定义：DHF是由于左心室舒张期主动松弛能力受损和心肌的顺应性下降、左心室在舒张期的充盈受损而使心搏量减少,左心室舒张末期压增高从而导致肺循环和体循环淤血的临床综合征 。DHF可单独存在,称为单纯 (又称孤立性)DHF；亦可与SHF同时出现，称为混合性DHF。 单纯DHF是指收缩功能正常但充盈异常、充盈压的升高而导致的心力衰竭。心室收缩功能正常，心衰的症状是由于左室舒张功能障碍所致。左室EF正常是指：正常成人LVEF60%±7%、 RVEF48%±6%。静息状态下LVEF＜50%、 RVEF＜40%为心室收缩功能降低。 心动周期 与DHF病理生理 心动周期分为收缩和舒张两个时相，收缩期是指从心室收缩开始至主动脉瓣关闭，包括等容收缩期、快速射血期、缓慢射血期、舒张前期。舒张期是指从主动脉瓣关闭至二尖瓣关闭，包括等容舒张期、快速充盈期、缓慢充盈期、房缩期。 心室舒张期又可分为两个时期：早期即主动松弛期，是心肌消耗能量的主动过程，对应于等容舒张期从主动脉瓣关闭至二尖瓣开放。第二期是心肌被动舒张对应于快速充盈期、缓慢充盈期、房缩期，从左心室充盈开始至二尖瓣关闭。 HFNEF(heart failure,normal ejecttion fraction)常常是指舒张性心力衰竭（DHF），由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。但HENEF不全是DHF，它同样可见于收缩性心力衰竭(SHF), 其与症状的相关性超过左室射血分数（LVEF）。虽然左室整体收缩功能保留, 但HFNEF患者存在心肌组织多普勒(TD)速度降低，TD速度较LVEF更为敏感。在缺乏精确区别左室舒张及收缩功能不全的情况下, 对于心力衰竭不伴有LVEF降低者最好称为HFNEF或HF---PEF(heart failure,preserved ejecttion fraction), 而不称为DHF。目前的定义较为客观，仅仅以射血分数为标准。 病理生理: 心脏的舒张功能是指心脏收缩后恢复至原来舒张末期容积和压力的能力。包括心室肌弛缓及心室顺应性两部分， 心肌弛缓功能受损机制有： (1)钙离子复位障碍：心肌复极时，肌浆网、线粒体主动摄取Ca2+能力降低，Ca2+复位延迟。见于： ①ATP不足，影响钙泵功能； ②钙泵ATP酶活性降低； ③肌浆网对Ca2+摄取力明显降低； ④钙超负荷。 (2)肌球-肌动蛋白集合体解离障碍：心肌舒张首先需解除横桥，即在ATP参与下，Ca2+脱离形成肌球蛋白-ATP和肌动蛋白。 ①Ca2+复位延迟； ②肌钙蛋白与Ca2+亲和力增加； ③ATP缺乏时，解离障碍，导致舒张功能障碍。 (3)正常人决定心室舒张负荷的因素有心室收缩过程中几何形态的改变、容积缩小及心脏射血晚期阻力等。几何形态缩小愈明显，形成的舒张势能越大，舒张越完全，反之亦然。射血晚期阻抗增大心肌压力增高，阻碍心脏舒张。 (4)心肌受损程度不一：使心肌弛缓在时间、空间上表现不均一，局部舒张功能不协调，心脏舒张功能降低。 心室顺应性降低 心室顺应性是指心室在单位压力变化下所引起的容积改变。心室顺应性舒张开始于快速充盈期末，止于下一心动周期初，是一被动过程。心