小儿外科围手术期处理-上海交通大学医学院课程中心.pptVIP

小儿外科围手术期处理 上海交通大学医学院附属新华医院 金惠明 手术是外科治疗中一个重要环节，要取得手术成功和良好的效果。外科医生必须具有熟练、精湛的外科操作技术外，更要熟知围手术期的处理。 围手术期的处理 正确选择手术时机和适应症 术前准备 术后处理 并发症的防治 手术时机的选择 手术时机选择不当，延误治疗时间，不仅影响患儿的预后，甚至可造成死亡 依小儿外科疾病性质及对患儿危害程度分为： 急诊手术 限期手术 择期手术 探查手术 急诊手术：指直接威胁患儿生命的疾病或损伤，均应列为急诊手术范围 急腹症：消化道穿孔和大出血，绞窄性肠梗阻，急性阑尾炎等 严重外伤：肝脾破裂伴出血性休克，颅脑损伤颅内出血，开放性骨折伴失血 先天性消化道畸形：肠闭锁、肛门闭锁 急诊手术应在几小时内进行，休克或生命体症不稳定者，需要在抗休克或生命复苏的同时手术 限期手术：也称亚急诊手术，指某些疾病虽不立刻危及生命，但延迟手术对机体造成难以逆转的危害，影响生存质量 如：先天性幽门肥厚性狭窄 胆道闭锁 恶性实体瘤 择期手术：以患儿安全为前提，治疗效果理想为原则，在小儿外科要考虑以下情况 疾病有无自愈的可能：如脐疝、睾丸下降不全 疾病发展速度：血管瘤 疾病有无恶变可能：骶尾部畸胎瘤 疾病对病儿心理影响：尿道下裂 探查手术：诊断尚不明确，保守治疗或观察中有恶化，为明确病因和更好的预后需手术探查 特殊情况下手术： 血友病 长期使用激素的病例 化疗病人合并外科疾病 有关医政方面 决定手术，必须由经治医师（主刀或助手）与家属谈话，告知（签署手术同意书） 告知疾病诊断或可能的诊断，手术的必要性，手术方式，风险，并发症，预后 有几种治疗方式均要告知，由家属选择 家长签名，医生签名 全面的体检及实验室检查 任何手术前都必须全面的体检 一般化验（血、尿、凝血常规、胸片） 较大手术（肝、肾、心电图、三对半、配血、电解质检查，必要时B超、CT或MRI检查） 禁 食 目的防止麻醉过程中发生呕吐及窒息 婴儿术前禁食4小时 儿童6小时 控制体温 小儿体温调节中枢不稳定，有高热者对手术及麻醉耐受力差，易引起惊厥、昏迷、休克。故对非急症手术有发热，暂停手术，需紧急手术的，也应先降温（物理、药物） 新生儿术时保暖十分重要，室温最好在25-27摄氏度 配血、输血 手术较大、复杂或估计术时出血较多，尤其是新生儿（失血20-30ml，相当于成人500ml）术前配血备用 术前营养不良 血红蛋白9g 均应术前输血纠正 急性失血者 （呕血、便血、内出血） 补 液 不能进食，频繁呕吐导致体液及电解质失衡。凡有脱水，酸中毒者需纠正后方可手术 补液原则按临床表现及血液生化检测值决定 胃肠道准备 胃肠道，腹膜后，肝脾脏器大手术术前应放置胃肠减压（鼻胃管），目的防止胃肠道手术后麻痹性肠梗阻引起腹胀 灌肠：凡结肠、直肠、肛门手术或纤维肠镜及某些腹部大手术均需灌肠 口服抗生素：目的降低结、直肠手术后感染率，理想的术前肠道用药要求： 要使肠道内菌族受抑制的最高峰在手术时 选择能抑制肠道需氧菌和厌氧菌的药物 肠道吸收量少，毒性低：口服氨基糖贰类抗生素和红霉素或灭滴灵，一般在术前2-3天开始 维生素应用 维生素C为胶原纤维制造必需的物质是伤口愈合重要的因素之一 维生素B1缺乏可促成心力衰竭，延长肠麻痹时间 维生素K使肝脏制造凝血酶原的必需物质。新生儿术前常规给予，胆道梗阻时阻碍了脂溶性维生素的吸收，常规给予 预防性抗生素应用 应用指征 新生儿、早产儿、低体重儿 心、胸、骨科整形手术 腹腔手术有污染可能 肠道手术 营养不良或长期使用激素者 严重污染的各种创伤 应用时间 （术前半小时到1小时，术后继续预防性应用2-3天） 其 他 皮肤准备 心理准备 急重症手术的术前准备 纠正脱水及电解质紊乱（根据临床检查及化验作出正确评估纠正后再进行手术） 休克处理原则 根据患儿表现及检测结果判定休克出现，争取有效综合措施抢救 需要外科手术解除病因的，则边抢救边手术 高热的处理：必需手术者，体温在38.5摄氏度以上，术前必须降温。感染致高热者，给予足量有效抗生素静滴，物理降温，退热药物使用 出血性疾病 临床上常见出血性疾病： 血小板性出血 毛细血管性出血 凝血与抗凝血 血小板性出血：表现为皮肤、粘膜出血（齿龈渗血、鼻出血常见）周身皮肤瘀点、瘀斑。血小板低于2万，就有出血倾向。处理：最好输血小板或新鲜血 毛细血管性出血：是毛细血管渗透性增强和脆性增加所致。临床表现为紫癜，面部、四肢血管神经水肿、腹痛、关节痛、治疗使用激素 凝血与抗凝血出血：系先天性遗传性凝血活酶生成障碍引起，如血友病（甲）多见皮肤、粘膜、关节、内脏（消化道、泌尿道、中枢）等部位均可发生出血. 处理： 请儿内血液科协助治疗 补充抗血友病