首营企业、首营品种、合格供货方审批表.docxVIP

首营企业审批表 编号： 填表日期： 企业名称 类别 药品生产企业□ 药品经营企业□ 详细地址 经营范围 邮政编码 E-mail 传真 联系人 联系电话 索取资料 □ 药品经营许可证复印件 有效期： 到期重新索取□ □ GMP（GSP）证书复印件 有效期： 到期重新索取□ □ 营业执照复印件 有效期： 到期重新索取□ □ 医疗器械经营许可证 有效期： 到期重新索取□ □ 二类医疗器械备案表 有效期： 到期重新索取□ □ 食品经营许可证 有效期： 到期重新索取□ □ 原印章备案表及随货同行单（票）样式 有效期： 到期重新索取□ □ 开票资料 有效期： 到期重新索取□ □ 开户银行及银行账号 有效期： 到期重新索取□ □ 销售人员法人委托书原件 有效期： 到期重新索取□ □ 销售人员身份证复印件 有效期： 到期重新索取□ □ 销售人员资格证书复印件 有效期： 到期重新索取□ □销售人员无不良行为记录证明 有效期： 到期重新索取□ □ 购货合同 有效期： 到期重新索取□ □ 质保协议或质量条款 有效期： 到期重新索取□ 采购员意见 采购员（签名）： 年 月 日 审核意见 质量管理员（签名）： 年 月 日 审批意见 同意作为供货方 不同意作为供货方 企业负责人（签名）： 年 月 日 附资料：①许可证②营业执照③认证证书④供货企业基本情况介绍。上述复印件必须加盖供货单位红章。如同时填写“首营品种审批表”所附资料可兼用。 首营品种审批表 填表日期： 年 月 日 药品编码 通用名称（剂型） 商品名称 规格 企业名称 药品性能、质量、用途、疗效、功能主治等情况 批准文号 质量标准 有效期 药品生产或者进口批准证明文件 □符合 □不符合 包装、标签、说明书 □符合 □不符合 储存条件 质检报告书 □有 □无 GMP认证 □是 □否 企业是否列入合格供货方 □是 □否 物价性质 批发价 零售价 采购员意见 签名： 年 月 日 质量管理员意见 签名： 年 月 日 企业负责人意见 签名： 年 月 日 合格供货方档案表 编号： 填表日期： 企业名称 类别 药品生产企业□ 药品经营企业□ 详细地址 经营范围 邮政编码 E-mail 传真 联系人 联 系 电 话 索取资料 □ 药品经营许可证复印件 有效期： 到期重新索取□ □ GMP（GSP）证书复印件 有效期： 到期重新索取□ □ 营业执照复印件 有效期： 到期重新索取□ □ 医疗器械经营许可证 有效期： 到期重新索取□ □ 二类医疗器械备案表 有效期： 到期重新索取□ □ 食品经营许可证 有效期： 到期重新索取□ □ 原印章备案表及随货同行单（票）样式 有效期： 到期重新索取□ □ 开票资料 有效期： 到期重新索取□ □ 开户银行及银行账号 有效期： 到期重新索取□ □ 销售人员法人委托书原件 有效期： 到期重新索取□ □ 销售人员身份证复印件 有效期： 到期重新索取□ □ 销售人员资格证书复印件 有效期： 到期重新索取□ □ 销售人员无不良行为记录证明 有效期： 到期重新索取□