全髋关节置换术侧入路的手术技巧.docVIP

THA 前侧入路的手术技巧 全髋关节置换术在临床中已经较为普及，医生常规采取的是后外侧入路进行置换，前入路使用较少。来自 Rothman 研究所的 Zachary D. Post, MD 等进行了综述，原文发表于 JAAOS 2014 年 22 卷第 9 期上。 摘要：早在 19 世纪，髋关节前侧入路（DAA）就已见诸报道。如今，该入路时常还用于全髋关节置换术（THA）。随着过去十年中微创手术的不断增多，该手术入路又重新进入了人们的视野。 为 DAA 入路而设计的新型手术器械和手术床使得医生在操作时更加便利。部分医生认为该入路对肌肉损伤更小、疼痛更轻且术后恢复更快，但目前的临床证据较为有限，且缺乏长期随访的结果。该手术入路存在一定的学习难度，且存在特有的并发症，不过其并发症的发生率会随着术者经验的增加而明显减少。目前髋关节外科医生和患者更关心的问题是 DAA 入路是否能够获得比其他入路更好的早期及远期结果。 过去的择期全髋关节置换术（THA）常会采用直接外侧入路或后侧入路，但随着近些年来微创技术的不断推广，其他的一些手术入路也开始进入了的临床医生的视野。 这其中的大部分手术入路应用非常有限，如双切口入路，而前侧入路却是其中最常用的一种。前侧入路利用了阔筋膜张肌（TFL）和缝匠肌之间的间隙显露髋关节，因而支持者认为经前侧手术入路行 THA 对肌肉的损伤更小、疼痛更轻，且术后恢复更快。 虽然目前大多数美国医生对该手术入路并不十分了解，但均对该入路表现出了浓厚的兴趣。假体制造商也希望借助直接前侧入路来推广新的手术器械，甚至包括专为直接前侧入路设计的手术床。但前侧入路也存在一些其特有的并发症，且缺乏远期的随访结果。了解前侧入路的前世今生将更有利于我们对其在全髋置换术中的角色有着更充分的认识。 历史 Carl Hueter，一位大师级的德国外科医生，于 1881 年首次描述了髋关节前方入路，并发表于《外科概要（Der Grundriss der Chirurgie）》一书中，因此该入路又被称为 Hueter 入路或采用 Hueter 间隙。直到 1917 年，经过 Smith-Peterson 的报道以后，该手术入路才逐渐广为人知。 1950 年，法国医生 Judet 也对前侧入路进行的髋关节置换进行了报道，O’Brien 在 1955 年对其采用前侧入路行髋关节置换手术的经验进行了报道。而到了 20 世纪 50 年代末至 60 年代初，随着 Charnley 低摩擦人工关节和转子截骨术的流行，前侧入路开始淡出了人们的视野，仅在治疗儿童髋关节感染时才偶有使用。1980 年，Light 和 Keggi 报道了 104 例使用前侧入路行现代全髋关节置换术的经验，手术时间平均 65 分钟，输血量平均 1.9 个单位，没有发生术中并发症，住院日平均 12.8 天。 改良 Smith-Peterson 入路仅在近些年才得到广泛的应用，并开始作为 THA 的手术入路之一，但真正成为临床医生讨论的热点还要得益于微创手术的流行。部分医生使用该入路时会借助骨折牵引床，而其他一些医生仍坚持使用普通的手术床。 适应症和禁忌症 直接前侧入路的适应症和 THA 的适应症相似。正如大多数的手术入路，前侧入路的应用会受到患者个体因素的影响。最近，美国髋膝外科医师学会循证医学委员会的指南，不推荐体重指数超过 40 的患者行择期 THA。这一原则也同样适用于直接前侧入路。虽然髋关节前方区域的皮下脂肪相对少于后侧及外侧，但对于肥胖的患者来说，采用任何一种髋关节入路均存在一定困难。 因此，在临床实践中应当鼓励体重指数超过 40 的患者在 THA 术前减轻体重。对于腹型肥胖的患者，尤其是腹部组织和大腿重叠患者，采用前侧入路更为困难。此时，重叠的组织内潮湿的环境会导致皮肤激惹或真菌感染。我们认为，对于这类患者容易出现伤口问题，尤其需要密切观察切口的愈合情况。 对曾有髋关节手术史或内置物存留的病例也需格外的注意。因为经此入路无法将外侧的钢板取出，仅能另取小切口取出螺钉。如有需要，则可将切口将远端或近端延长，但这又需要术者具备一定的经验。因此，如果 THA 术中需要进一步处理（如股骨短缩截骨、髋臼扩大），除非术者具备足够的经验，否则还是选择其他的手术入路可能更为合适。当然，也有很多医生可以通过直接前侧入路处理包括翻修手术在内的所有 THA 手术。 解剖 髋关节前方可触及的解剖标志并不多，其中髂前上棘（ASIS）是最易摸到的解剖结构，通常在耻骨水平以上，腹部外侧可触及的骨性突起，髂嵴在前方最高的部位即为髂前上棘，此处为缝匠肌和腹股沟韧带的起点。在中线处则可触及耻骨。 阔筋膜张肌和臀中肌前方止点就位于髂前上棘的外侧（图 1）。股外侧皮神经则走行于腹股沟韧带的下方及缝匠肌和阔筋膜张肌的表