急诊手术救治高海拔地区重型颅脑损伤40例临床分析.doc

PAGE \* MERGEFORMAT 1 急诊手术救治高海拔地区重型颅脑损伤40例临床分析 【摘要】 　　目的 探讨高海拔地区重型颅脑损伤的急诊手术救治方案。方法 本组40例，GCS均lt;8分，均进行手术治疗。行开颅手术清除血肿、挫灭脑组织清除、内减压、去骨瓣减压。结果 恢复良好20例(50.0%)；轻度残疾9例(22.5%)；重度残疾6例(15.0%)；植物生存2例(5.0%)；死亡3例(7.5%)。结论 对于高海拔地区重型颅脑损伤病人的救治，应争分夺秒，有手术指征的急诊手术，显微手术尽可能的减少副损伤。另外，术后的观察、药物治疗，调整给氧方式、早期高压氧治疗也十分重要，可以减少二次脑损害的发生。 【关键词】 高海拔地区；颅脑损伤；救治 　　重型颅脑损伤是神经外科常见的严重创伤性疾病，预后较差。尽管对重型颅脑损伤的救治进行了大量基础研究和临床探讨，但救治效果尚不能令人满意［1～2］。为探讨高海拔地区重型颅脑伤的救治方法，我们对今年以来收治的40例重型颅脑损伤患者进行临床分析，报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组男性27例，女性13例；年龄4～64岁，平均36.2岁。藏族人26例；其它民族14例。伤后入院时间1小时～2天，平均7.4小时。致伤原因：交通伤24例(60.0%)，坠落伤和跌伤11例(27.5%)，击打伤3例(7.5%)，其他伤2例(5.0%)。合并身体其他部位伤30例(75.0%)，主要的合并伤包括骨折、脊柱损伤、血气胸、肺挫伤、腹部内脏伤、输尿管损伤等。 　　1.2 伤情判断 按格拉斯哥昏迷评分(GCS)，入选标准GCS评分全部在8分以下，其中GCS 5～8分32例(80.0%)，GCS 5分以下8例(20.0%)。 　　1.3 颅脑伤型 所有患者均接受头部CT检查，脑挫裂伤19例；弥漫型轴索损伤4例；硬膜外血肿20例；硬膜下血肿25例；脑内血肿13例；脑室内出血6例；脑干出血2例；多发性颅内血肿5例；蛛网膜下腔出血10例；颅骨线状骨折18例；颅骨粉碎凹陷性骨折7例；颅底骨折5例；头皮血肿29例；头皮严重挫伤或撕脱2例。大多数患者同时合并两种以上上述颅脑伤。其中开放性损伤8例；闭合性损伤32例。 　　1.4 临床表现 所有患者均呈昏迷状态，一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大4例；明显锥体束征28例。 　　1.5 治疗 所有患者均接受神经外科手术治疗。手术分别采用标准和常规骨瓣，开放伤彻底清创，变开放为闭合，清除颅骨碎片，清除颅内血肿，清除挫灭脑组织。全部患者术中采用自体筋膜减张修补了硬脑膜，根据情况进行内减压、保留或去除骨瓣、颞肌下减压。其他部位损伤按伤情由相关专科进行治疗。术后在患者可移动情况下，早期进行高压氧治疗。 　　2 结果 　　 　　根据格拉斯哥外伤预后评分(GOS)，恢复良好20例(50.0%)；轻度残疾9例(22.5%)；重度残疾6例(15.0%)；植物生存2例(5.0%)；死亡3例(7.5%)。 　　3 讨论 　　重型颅脑损伤是神经外科严重的疾病，常伴身体其他部位损伤，伤情复杂，处理棘手。尤其是高海拔地区，由于处在低氧环境，患者的伤情往往较重，因此，探讨其救治策略和方法，对提高其救治率和最大程度地降低伤残率至关重要。 　　3.1 监测生命体征，瞳孔变化，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度 重型颅脑损伤患者昏迷，常伴有呕吐、误吸，容易造成呼吸道的堵塞。如不及时处理，可以造成窒息、呼吸困难和肺内感染，加重患者的病情，所以患者来时，必须进行呼吸道的清理，甚至气管插管来确保呼1吸道的通畅。瞳孔变化，可以提示了颅内压力的变化，是否脑疝形成，这是判断病情和决定手术的间接的指标，本组病人26例有瞳孔变化，其中22例在一侧瞳孔散大时，就进行了手术，手术效果明显好于双侧瞳孔散大时进行手术的患者，因此，观察瞳孔变化十分重要。适时监测生命体征，它也是判断病情变化的重要指标之一，也可以有助于发现是否休克，或提示合并其他系统的损伤。氧饱和度的监测在特定的高原环境极其重要，一方面可间接反应脑组织缺血缺氧情况，有利于控制脑组织水肿；另一方面也可以指导调整给氧方式，我们体会颅脑手术患者术后予以面罩给氧较鼻吸氧管给氧效果更好。 　　3.2 迅速判断伤情 重型颅脑损伤病人格拉斯哥评分lt;8分，部分患者还合并其他系统损伤，常常是伤情较重，患者意识不清。对于这些患者在急诊科就要进行简快、重点的查体，迅速做出下一步的检查，进行头部CT扫描，明确颅脑损伤的原因，这对于患者的预后至关重要。本组病人经临床观察证实，虽然患者昏迷，但对急性硬膜外血肿、硬膜下血肿，单纯脑挫裂伤者如及时诊治，预后较好。反之，广泛脑挫裂伤、合并弥漫性轴索损伤、合并原发性脑干伤、多发性颅内血肿预后较差。因此，分析颅脑伤情，对于积极采取相应